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勞動工傷仲裁申請書范本篇1
申請人：__，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王__，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283。5元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：__
20__年9月24日
勞動工傷仲裁申請書范本篇2
申請人：__，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司，住址：新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市龍庭·__，電話：
被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務(wù)有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區(qū)銀川路39號，電話：。
法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務(wù)有限公司
請求事項(xiàng)：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款5000元，
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個月（每月工資5000元，工資報(bào)酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申請人于20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為100萬元，實(shí)際回收70萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達(dá)到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
申請人：
20_年10月21日
勞動工傷仲裁申請書范本篇3
申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________
被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
電話：_________________
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元
事實(shí)與理由：
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
勞動工傷仲裁申請書范本篇4
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦2009年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，2010年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825__號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863__號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了__人社工認(rèn)字[2010]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【2012】__號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
__市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
勞動工傷仲裁申請書范本篇5
申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省__。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的.勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費(fèi)390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉__
勞動工傷仲裁申請書范本篇6
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20__年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20__年3月25日
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