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醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇一
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇二
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構(gòu)代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
(3)機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇三
松江區(qū)水務(wù)局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴把生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務(wù)局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關(guān)排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農(nóng)生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務(wù)局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請。
申請人：xxx。
時間：xxxx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇四
xxxx：
根據(jù)《云南省測繪地理信息局關(guān)于開展測繪資質(zhì)復(fù)審換證工作的通知》的要求，現(xiàn)陸良亞泰地政服務(wù)有限公司申請進行本公司測繪資質(zhì)的復(fù)審換證事宜。
本公司擁有測繪、勘測定界等資質(zhì)，現(xiàn)有工作人員16人，其中有中職職稱3人，其中有測繪中職職稱的1人，有初級職稱的3人，有測繪相關(guān)專業(yè)畢業(yè)的大學生5人，其他人員則為經(jīng)濟類人員。其測繪業(yè)務(wù)主要是開展地籍測繪工作，配合局內(nèi)完成地籍科的相關(guān)業(yè)務(wù)工作。
20xx年以來，由于業(yè)務(wù)的不斷擴大，本公司現(xiàn)有的測繪業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需求，在此，根據(jù)省測繪局文件精神，特申請在原來測繪資質(zhì)的基礎(chǔ)上，擴大測繪業(yè)務(wù)范圍，增加工程測量專業(yè)子項中1、2、3、4、6、8、10、11項及不動產(chǎn)測繪房產(chǎn)測繪項目。本公司現(xiàn)測繪人員9人，其中中級測繪人員1人，初級職稱3人，測繪相關(guān)人員5人，測繪儀器設(shè)備有：2秒級以上全站儀2臺，s3級以上水準儀1臺，手持測距儀3臺。測繪人員和測繪儀器設(shè)備均已滿足復(fù)審換證要求。
特此申請。
xxx。
日期：
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇五
上級領(lǐng)導：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第三條填報相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇六
根據(jù)《云南省測繪地理信息局關(guān)于開展測繪資質(zhì)復(fù)審換證工作的通知》的要求，現(xiàn)陸良亞泰地政服務(wù)有限公司申請進行本公司測繪資質(zhì)的復(fù)審換證事宜。
本公司擁有測繪、勘測定界等資質(zhì)，現(xiàn)有工作人員16人，其中有中職職稱3人，其中有測繪中職職稱的1人，有初級職稱的3人，有測繪相關(guān)專業(yè)畢業(yè)的大學生5人，其他人員則為經(jīng)濟類人員。其測繪業(yè)務(wù)主要是開展地籍測繪工作，配合局內(nèi)完成地籍科的`相關(guān)業(yè)務(wù)工作。
20xx年以來，由于業(yè)務(wù)的不斷擴大，本公司現(xiàn)有的測繪業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需求，在此，根據(jù)省測繪局文件精神，特申請在原來測繪資質(zhì)的基礎(chǔ)上，擴大測繪業(yè)務(wù)范圍，增加工程測量專業(yè)子項中1、2、3、4、6、8、10、11項及不動產(chǎn)測繪房產(chǎn)測繪項目。本公司現(xiàn)測繪人員9人，其中中級測繪人員1人，初級職稱3人，測繪相關(guān)人員5人，測繪儀器設(shè)備有：2秒級以上全站儀2臺，s3級以上水準儀1臺，手持測距儀3臺。測繪人員和測繪儀器設(shè)備均已滿足復(fù)審換證要求。
特此申請！
此致
敬禮
陸良亞泰地政服務(wù)有限公司。
二零xx年十月十四日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇七
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導給批準《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇八
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇九
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十
我院在本校驗期內(nèi)嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》所申報核準的診療科目開展診療活動，嚴格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。具體情況總結(jié)如下：
一、依法行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為。
根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員的準入資格，醫(yī)護人員合法執(zhí)業(yè)。對所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的.規(guī)定辦理了資格認定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進的醫(yī)生、護士實行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊后才準予獨立上崗。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員單獨從事診療、護理工作。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。
二、加強醫(yī)院管理，提高管理水平。
有健全的管理體系，院領(lǐng)導職責分工明確，管理到位。嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，實行日清月結(jié)制度。各項收費工作確保規(guī)范化，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費價格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價格以及各種檢查項目、醫(yī)療服務(wù)收費的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費。
三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平。
建立健全醫(yī)療管理組織，明確管理目標和保障措施，嚴明各項制度并認真落實。嚴格貫徹各項醫(yī)療規(guī)章制度，認真落實診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計劃和業(yè)務(wù)工作計劃，努力完成各項醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標，積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，不斷提高診治質(zhì)量。
綜上所述，本院嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，我們會在今后的工作中不斷加以改進。將繼續(xù)在上級主管部門的正確領(lǐng)導下，踐行科學發(fā)展觀要求，牢固樹立正確的政績觀和責任觀，全心全意為患者服務(wù)，為圓滿完成全年各項工作任務(wù)而不懈努力。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十一
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導給批準《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭。
二0一三年十月十六日。
1、申請單位名稱：李春亭診所。
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
地址：仍然在原址。
功能：內(nèi)科門診。
任務(wù)：（1）預(yù)防疾??；（2）門診治療常見病服務(wù)半徑：1公里。
6、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時間：早晨7點至晚9點。
診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位。
7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人。
8、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等。
10、醫(yī)療機構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患。
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元。
12、用房二間，面積25m2x3間=75m2。
二0一三年十月十六日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十二
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。
其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
（2）為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
（3）對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
（4）不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
（5）對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十三
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復(fù)，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十四
1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的單位或個人。
2、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
申請其他類別醫(yī)療機構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。
3、申辦醫(yī)療機構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人。
2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構(gòu)是機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關(guān)、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構(gòu)不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
4、申辦醫(yī)療機構(gòu)法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。
5、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件裁剪后依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。
復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內(nèi)容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫一份。12、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關(guān)系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預(yù)防接種資格證書》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應(yīng)同時上報原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件依次粘貼在資格證書復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內(nèi)容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應(yīng)的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應(yīng)的證明材料。
3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊資金、設(shè)置床位應(yīng)如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預(yù)防保健科”的必須是承擔防保任務(wù)、具有有效預(yù)防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內(nèi)。
針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》中相應(yīng)類別醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構(gòu)平面圖一欄。
中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構(gòu)負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。
2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明。
貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。
專業(yè)技術(shù)職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間聯(lián)系電話家庭住址工作學習簡歷。
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復(fù)印件書依次粘貼在本欄內(nèi)復(fù)印件。
家庭關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)成員及主要社會關(guān)系身份。
證粘貼處復(fù)印件資格證。
畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復(fù)印件書。
依次粘貼在本欄內(nèi)復(fù)印件。
01.預(yù)防保健科02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科。
姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。
服務(wù)對象?面向社會?單位內(nèi)部?其他診療科目。
床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十五
法人代表：xxx。
身份證號碼：452731196601016014。
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來，隨著廣西水電建設(shè)的開發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張。現(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。
多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。
(二)醫(yī)療技術(shù)水平。
內(nèi)兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。
外科開展的手術(shù)項目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術(shù)治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產(chǎn)科開展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術(shù)等。
(三)主要醫(yī)療設(shè)備。
醫(yī)院目前擁有的主要醫(yī)療設(shè)備如下：
美國產(chǎn)ct機1臺。
500max線機l臺。
300max線機l臺。
自動洗片機1臺。
日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。
日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺。
意大利產(chǎn)科尼780型半自動生化分析儀1臺。
美國il-501型na+/k+分析儀1臺。
丹麥產(chǎn)mk3型全自動酶標儀1臺。
丹麥產(chǎn)wellwash4型自動洗板機l臺。
r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。
tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。
tg328a分析天平l臺。
美國百勝b型超聲診斷儀1臺.
韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。
b超定位體外振波碎石儀1臺。
24小時動態(tài)心電圖機1套。
六導聯(lián)心電圖機1臺。
十二導聯(lián)心電圖機1臺。
纖維胃鏡2臺。
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。
一次性材料毀型機l臺。
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醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十六
尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十七
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十八
1、基本情況：
申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。
身份證號碼：××××××××××××××××××。
選址：××市×××街×××號。擬設(shè)機構(gòu)名稱×××牙科診所，服務(wù)方式門診服務(wù)。
2、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)法定代表人（負責人）個人專業(yè)履歷：
從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、診所）分布情況，醫(yī)療服務(wù)需要分析。
所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)有較強烈的需求。本人認為在此開設(shè)一家口腔診所是可行的。
4、醫(yī)療機構(gòu)功能、服務(wù)半徑與周圍其他醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和影響：本診所開設(shè)后可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務(wù)，可作為國有醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療工作的必要補充。
5、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)儀器、設(shè)備配備情況：
按《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》的要求及內(nèi)科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：光。
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備、氧氣瓶、開口器等急救設(shè)備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預(yù)計投入約8萬元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)人員情況（包括醫(yī)師、護士、檢驗、藥劑人員）：
設(shè)置單位（簽章）：××牙科診所。
申請設(shè)置人：×××申請日期：年月日
×××衛(wèi)生局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：
擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)名稱：×××牙科診所；擬設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)地址：××××街××號。一、機構(gòu)選址的依據(jù)：
《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：
距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機構(gòu)的補充，為周邊居民提供基本的內(nèi)科診療服務(wù)。
三、選址與周圍托幼兒機構(gòu)、中心學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：
相鄰25米內(nèi)無托幼兒機構(gòu)、中心學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。
報告日期：2011年12月26日
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇十九
**縣物價局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(gòu)（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構(gòu)收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構(gòu)收費標準，履行各項責任和義務(wù)。
此致
敬禮！
***診所。
****年**月**日。
醫(yī)療機構(gòu)換證申請書篇二十
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制。
填表說明。
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。
四、醫(yī)療機構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。
2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;。
4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度;。
5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導和專職管理人員名單;。
6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供盤片);。
8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);。
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