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工傷死亡申請書篇一
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人*****年*月*日。
工傷死亡申請書篇二
第十八條提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。
第二條職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：
子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過十六歲，但殘廢無工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。
工傷死亡申請書篇三
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;。
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金*************;。
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************。
5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計*********。
事實及理由：
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁院仲裁庭。
申請人：xxx。
時間：20xx年x月x日。
工傷死亡申請書篇四
申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號：_______________________。
法定代表人：張____。
仲裁請求：
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫(yī)療費等各項費用總計：____________元。
事實和理由：
申請人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經(jīng)理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫(yī)療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴(yán)重違反《勞動法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會保險，嚴(yán)重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎(chǔ)上裁如所請。
此致____市____區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：____。
________年____月____日。
工傷死亡申請書篇五
法定代表人:唐x，該院院長。
請求事項:。
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
事實和理由:。
被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負(fù)責(zé)鉆機打孔，申請人劉某當(dāng)時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負(fù)債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。為了維護申請人的.合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認(rèn)勞動關(guān)系。
xx市勞動仲裁委員會。
申請人:。
20xx年8月10日。
工傷死亡申請書篇六
歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定。
申請書。
供大家閱讀參考。
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.
被申請人:*有限公司.
法定代表人:。
委托代理人:電話:153*33。
事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。
2外傷性脾破裂。
申請人:。
二**年七月**日。
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請求事項。
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門。
申請人(簽字)：××。
20××年××月××日。
工傷死亡申請書篇七
身份證號：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司。
住址：上海市某路某號某室。
電話12345678郵編_________0_________。
被（申）請人。
單位名稱：某某電器（上海）有限公司。
單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)。
代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人。
單位注冊登記地：上海市某區(qū)某路某號。
電話23456789郵編_________0_________。
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續(xù)；
2、要求被申請人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個月工資的經(jīng)濟補償金4000元；
事實和理由：
申請人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔(dān)任出納，每月工資20_________元，當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據(jù)被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關(guān)系于20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經(jīng)濟補償金。
申請人認(rèn)為，根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關(guān)系后，應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動關(guān)系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動法》相關(guān)規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經(jīng)濟補償?，F(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經(jīng)濟補償金。
申請人確認(rèn)以下為文書送達地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司。
文書送達地址：上海市某路某號某室文書送達地址：上海市某區(qū)某路某號某室。
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00。
某某勞動爭議_____委員會。
申請人：張某（簽名或蓋章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注：1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。
附件：
證據(jù)材料清單。
（以下空白）。
提交人（當(dāng)事人或代理人）簽名：張某。
_____機構(gòu)簽收確認(rèn)：
注：提交證據(jù)材料，需同時提交證據(jù)材料清單（一式二份）。
工傷死亡申請書篇八
申請人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村， 身份證號碼：*****。系申請人之兄。聯(lián)系電話：。
被申請人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村， 身份證號碼：****。
申請事項：
請求人民法院宣告***死亡
事實和理由：
申請人***與被申請人***系同胞兄弟，因被申請人***從**年2月份離家出走，中間從來沒有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告被申請人***死亡。
此致
**縣人民法院
申請人：
二〇xx年月 日
工傷死亡申請書篇九
申請人：×××(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)。
申請事由：請求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。
事實和理由：
被申請人×××(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫明原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為死亡。
此致××××人民法院
申請人：×××(簽名或者蓋章)。
×年×月×日。
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工傷死亡申請書篇十
申請人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號碼：*****。系申請人之兄。聯(lián)系電話：。
被申請人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號碼：****。
申請事項：
請求人民法院宣告***死亡。
事實和理由：
申請人***與被申請人***系同胞兄弟，因被申請人***從**年2月份離家出走，中間從來沒有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告被申請人***死亡。
此致
**縣人民法院。
申請人：
二〇xx年月日。
工傷死亡申請書篇十一
申請人：_________(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)。
申請事由：請求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡。
事實和理由：
被申請人_________(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請人_________與被申請人_________系_________(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其____________(寫明原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告_________為死亡。
此致
____________人民法院。
申請人：_____(簽名或者蓋章)。
________年________月_______日。
工傷死亡申請書篇十二
申請人：，男，年月日出生，漢族，農(nóng)民，住所地：，現(xiàn)住，身份證號：。聯(lián)系方式：。
申請事由：請求人民法院宣告死亡。
事實和理由：
被申請人，女，年月日出生，漢族，農(nóng)民，原住址:。身份證號碼：。申請人與被申請人系父女關(guān)系，因其患有精神病，于年月日離家出走，至今已下落不明滿x年。
因此，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告他死亡，(一)下落不明滿4年的;”、《民事訴訟法》第一百八十四條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請書應(yīng)當(dāng)寫明下落不明的事實、時間和請求，并附有公安機關(guān)或者其他有關(guān)機關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書面證明?！鄙暾埲颂叵蛸F院提出申請，請求貴院宣告被申請人死亡。
此致義烏市人民法院
申請人：
20xx年xx月xx日。
附：村民委員會證明、派出所證明等。
工傷死亡申請書篇十三
申請人:×××(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)。
申請事由:請求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡。
事實和理由:。
被申請人×××(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請人×××與被申請人×××系×××(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫明原因)，至今已下落不明滿年。根據(jù)中華人民共和國民法通則之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告×××為死亡。
此致
××××人民法院。
申請人:×××(簽名或者蓋章)。
×年×月×日。
工傷死亡申請書篇十四
申請人：______(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)。
申請事由：請求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。
被申請人______(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請人______與被申請人______系______(寫明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其________(寫明原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告______為死亡。
此致
________人民法院。
工傷死亡申請書篇十五
___部門：
我是聯(lián)運公司994車隊職工__，86年部隊轉(zhuǎn)業(yè)安置到公司上班，后公司改制，因當(dāng)時沒有錢承包車輛，公司也沒有具體工作安排，之后只好在社會上打零工，工資亦較低，而且又極不穩(wěn)定。這期間公司一直給我繳納各項社會保險，我個人也承擔(dān)一部分，現(xiàn)小孩正在上高中，明年也要高考了。
高額的學(xué)費難以承受，妻子因身體不好也未能參加工作。父母年事已高，身體也一直不太好，只能靠政府低保艱難生活。家庭所有的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)全壓在我一人肩頭，真感到力不從心，日常生活實在是艱難維持。
我是一個性格要強的人，一般不會給領(lǐng)導(dǎo)訴困難添麻煩，現(xiàn)真的家庭經(jīng)濟壓力太大，我的年齡也不再年輕，加之頸椎職業(yè)疼痛，腰椎間盤又突出，較高工資的工作又難找到，以我現(xiàn)在1000多元的收入，還要交納個人的部分社會保險費用，實在是難以支撐全家的生活開支，真的是有困難。特向領(lǐng)導(dǎo)提出申請，能減免我個人繳納的部分，由單位幫助繳納，請求領(lǐng)導(dǎo)給予最低的生活補助，以解決家庭實際困難，懇請領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)為盼。
此致
敬禮!
20__年__月__日。
工傷死亡申請書篇十六
申請人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）。
被申請人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址，如果無對方當(dāng)事人，則不要寫。例如申請宣告失蹤和死亡，只列申請人即可）。
請求事項：（寫明要求法院確認(rèn)的內(nèi)容，如宣告失蹤）。
事實和理由：
……。
此致
×××人民法院。
申請人：×××（簽字或者蓋章）。
×年×月×日。
2．說明。
申請書是公民在民事案件中向人民法院提出的請求宣告失蹤和死亡、認(rèn)定某人無行為能力、財產(chǎn)保全、撤訴、復(fù)議、強制執(zhí)行等所使用的法律文書。申請書貫穿于訴訟的全過程，當(dāng)事人在訴訟的`各個階段都可以向法院提出申請。申請書的內(nèi)容應(yīng)申請事項的不同而不同，但基本格式是一樣的。要求當(dāng)事人在制作申請書時必須寫明所要申請解決的問題及其基本要求和事實根據(jù)。
工傷死亡申請書篇十七
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
你好!
我是x班的x，剛剛步入這個美麗的學(xué)校，我感覺十分滿意，因為在那里我遇到了自我喜歡的教師和同學(xué)，所以我必須要刻苦努力將這個專業(yè)學(xué)好，來報答所有愛我和默默支持我的人。
我明白，三本對于我們這些一般家庭來說有些支付不起，可是父親為了讓我有個本科學(xué)歷，還是最終決定讓我念三本，因為僅有念本科，以后我找工作才能好找一些，我才能替家里分擔(dān)一些負(fù)擔(dān)，父親的決定讓我有些退縮，因為我自我家的狀況僅有我自我最清楚，我和比我大一歲的哥哥同時考上三本，但由于家里經(jīng)濟比較緊張，所以哥哥讓我念三本，而他選擇上大專，這件事讓我沉默許久，我明白我該用什么去回報他們。
而我母親，除了在家務(wù)農(nóng)沒有其他穩(wěn)定工作，平時就靠打些零工掙些零用錢，她的胃也一向不好，所以經(jīng)常要用藥來養(yǎng)胃，我父親靠給人家打工和干些小買賣養(yǎng)活我全家，每次我回家，他都要熬到晚上12點多甚至更晚，并且好幾次我都見他打點滴來補充體能。
十一放假回去，我真的哭了，因為我不能替他分擔(dān)些什么，我能做的就是好好學(xué)習(xí)，來彌補我的不爭氣和給他添下的重?fù)?dān)。在他一個人的肩上扛下了太多的職責(zé)和負(fù)擔(dān)，因為我和哥哥兩人上學(xué)所有的費用和全家的生活支出，記得上高四的時候，有次下大雨，家里的房屋由于太過陳舊而受到雨的沖擊破損，所以此刻我們一家都沒有家住，住在一個租借的小房子里，因為他說我倆此刻都上學(xué)，所以此刻必須拮據(jù)一些。
我很感動父親為我所做的一些，雖然在別人眼里不算什么，但這一點一滴的愛足讓我用一生來回報。
所以我寫了這份家庭貧困申請書期望得到幫忙。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
工傷死亡申請書篇十八
因秦______意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法宣告其死亡。
事實與理由:。
______年______月，秦______從原所在單位______縣______局辭職，開辦______貿(mào)易公司，因其資金不足，從申請人處借款人民幣五萬元整，約定于______年______月底以前歸還。
______年______月______日，秦______到______市進貨在返回的途中，其乘坐的小貨車不幸翻車墜入______河，司機都___當(dāng)場遇難，秦______下落不明。______月______日，秦______家屬及______市交警大隊組織多人谷出事地點沿河打撈尋找，但既沒有發(fā)現(xiàn)秦______的尸體，也沒有得到任何音訊。以后，又多次在沿河村鎮(zhèn)尋找，仍然沒有其下落的消息。宣告死亡申請書。
從______年______月到______月份，申請人曾多次向秦______之妻黃______要求歸還申請人早已到期的借款，黃______聲明秦_____個人借款與自己無關(guān)，拒絕歸還申請人借款。
現(xiàn)秦______因意外事故下落不明已滿二年，申請人請求人民法院依法判決，宣告被申請人死亡，以其遺產(chǎn)及時清理其債務(wù)關(guān)系，使申請人借款得以清償，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
______縣人民法院。
附:______縣公安局交警大隊證明材料一份。
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