無兒女離婚協(xié)議書標準版(實用12篇)

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無兒女離婚協(xié)議書標準版(實用12篇)
時間:2023-11-28 17:49:19     小編:BW筆俠

全球化是當今社會發(fā)展的一個重要趨勢,也是我們需要了解和適應的。如何通過總結突出自己的個人特色和亮點?這里有一些總結展示,希望能為您提供一些寫作的參考和借鑒。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇一

男方:xxx,身份證號:xxxxxxxxxxxx,住址:區(qū)街道(身份證地址)。

女方:xxx,身份證號:xxxxxxxxxxxx,住址:區(qū)街道。

男女雙方于年月日登記結婚,于年月日生兒子?,F(xiàn)因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自愿的基礎上,經(jīng)雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

一、雙方自愿離婚。

三、夫妻共同財產按以下分割:

1、男方一次性支付女方x萬元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續(xù)后,當日付清。

2、車輛歸男方所有;

3、現(xiàn)有家具、家電等家庭用品全部歸所有。

4、雙方目前自有現(xiàn)金歸各自所有。

四、雙方無共同債權、債務。婚姻關系存續(xù)期間個人債務由個人承擔,與對方無涉。

五、女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月x次,具體時間、方式雙方另行協(xié)商。

六、本協(xié)議書一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

男方:女方:

年月日年月日。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇二

男方與女方現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂自愿離婚,經(jīng)雙方商定,對有關事項達成以下協(xié)議:

一、雙方婚生女由男方撫養(yǎng),女方每月日前支付共計人民幣撫養(yǎng)費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視,于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產分割方案如下:

夫妻雙方共有的位于__市路弄號室房屋登記在雙方名下,系雙方共同財產?,F(xiàn)雙方約定:

離婚后,該套房屋歸男方所有,女方配合男方辦理產權變更登記手續(xù)。因辦理產權變更登記手續(xù)所應支付的一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住和生活環(huán)境,女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

三、女方自愿自籌人民幣作為父母義務撫養(yǎng)子女期間的醫(yī)療費用,若以上錢款不足以支付以上醫(yī)療費用,超出元部分,由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

五、妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

男方(簽字)。

女方(簽字)。

xx年x月x日。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇三

男方:xxx,身份證號:xxxxxxxxxxxx,住址:區(qū)街道(身份證地址)。

女方:xxx,身份證號:xxxxxxxxxxxx,住址:區(qū)街道。

男女雙方于 年 月 日登記結婚,于 年 月 日生兒子 ?,F(xiàn)因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自愿的基礎上,經(jīng)雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

一、雙方自愿離婚。

三、夫妻共同財產按以下分割:

1、男方一次性支付女方x萬元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續(xù)后,當日付清。

2、車輛歸男方所有;

3、現(xiàn)有家具、家電等家庭用品全部歸所有。

4、雙方目前自有現(xiàn)金歸各自所有。

四、雙方無共同債權、債務。婚姻關系存續(xù)期間個人債務由個人承擔,與對方無涉。

五、女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月x次,具體時間、方式雙方另行協(xié)商。

六、本協(xié)議書一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

男方: 女方:

年月日 年月日

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇四

甲方:____,男,____年____月____日出生,現(xiàn)住____,身份證號碼:________.

乙方:____,女,____年____月____日出生,現(xiàn)住____,身份證號碼:________.

甲、乙雙方于____年月日在武漢市____區(qū)民政局登記結婚,現(xiàn)因________,雙方感情卻已破裂,無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能,故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后,就離婚、子女撫養(yǎng)、財產分割問題自愿達成協(xié)議如下:

一、甲方____與乙方____自愿離婚。

二、甲、乙雙方的婚生子女____歸方撫養(yǎng),方每月給____支付撫養(yǎng)費____元,直至18周歲。

三、財產分割:

1、位于________的房產(建筑面積:平方米)是____方____購買,離婚后歸____方所有,房產內全部家電、家私歸方所有。____方自離婚登記之日起____內搬出。

2、、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間,有銀行存款____元,____公司股票(價值____元),離婚后全部歸____方所有。

3、甲、乙雙方夫妻關系存續(xù)期間,有____元人民幣的欠款,離婚后該債務全部由方負責清償。

四、本離婚協(xié)議書一式叁份,甲、乙雙方,婚姻登記機關各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

甲方:(簽名)。

xx年x月x日。

乙方:(簽名)。

xx年x月x日。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇五

甲方(男方)姓名:性別:身份證號碼:住址:

乙方(女方)姓名:性別:身份證號碼:住址:

甲乙雙方于年月日在市民政局登記結婚,甲乙雙方無財產、無子女?,F(xiàn)因雙方不和,導致夫妻感情完全破裂,已無法繼續(xù)共同生活,故雙方自愿離婚并達成以下協(xié)議:

第一條甲乙雙方自愿協(xié)議離婚。

第二條子女撫養(yǎng)。

甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間沒有子女,故不涉及子女撫養(yǎng)事宜。

第三條夫妻共同財產的分割。

甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間沒有共同財產,故不涉及分割共同財產。

第四條甲乙雙方婚前個人財產的確認。

1、甲方婚前個人財產歸甲方個人所有。

2、乙方婚前個人財產歸乙方個人所有。

第五條債權債務的處理。

1、甲乙雙方在婚姻關系存續(xù)期間無共同債權、債務,故不涉及分割處理夫妻共同債權債務。

2、如甲方或乙方存在個人債權債務,則由該方自行承擔,另一方不負任何形式的法律責任。

第六條一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任。

甲乙任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報、轉移、抽逃除上述個人婚前財產外,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

第七條幫助。

因生活困難,同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金xx元。上述應支付的款項,均應于xx年x月x日前支付完畢。

第八條違約責任的約定。

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金xx元給對方(按支付違約金)。

第九條協(xié)議生效時間的約定。

本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

第十條爭議解決辦法。

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

(以下無正文)。

甲方(簽名):乙方(簽名):

20xx年x月x日。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇六

男方:

女方:

我倆于___年__月__日注冊登記結婚?;楹笥捎陔p方各自支配自己的收入,各買各自所需的物品,為了免除以后可能產生的糾紛,經(jīng)夫妻雙方協(xié)商,就結婚之日起至簽訂之日止婚姻存續(xù)期內各自所買的財產作如下協(xié)議:

一、___年__月年購得位于__市__區(qū)___住房一套(房屋處于__所在工作單位內),房產證號:長房權證__字第___號,三室一廳,__平方米,為__單獨購買,房屋產權歸__單獨所有,__無任何所有權利。

二、___年__月屬__父母所有的私房拆遷,分得安置房一套(位于__市__區(qū)___),二室一廳,__平方米,房屋補差價款及所有裝修費用均由__單獨支付,房屋產權歸__單獨所有,另一方__無任何所有權利。

三、___年__月__單獨付錢購得__轎車一臺,機動車登記號:_____,屬__個人財產,另一方__無所有權。

四、___年__在__縣__村建有私房一棟,與父母同住,建房費用已由__單獨支付,房屋產權歸__單獨所有,另一方__無任何所有權利。

五、將來__父母去逝后所留財產,歸__單獨所有。

六、婚姻存續(xù)期內雙方獨立支配自己的收入,如一方有必要理由需要向另一方借錢,債務方應立借條為憑。所借款項,必須在婚姻存續(xù)期內償還給對方。

七、婚姻存續(xù)期內一方對外所產生的債權債務,屬一方個人行為,由當事人一人負責償還,另一方不承擔責任。

八、本協(xié)議第六、第七條內容適用于婚姻存續(xù)期內簽訂之日后的行為。

九、簽訂之日后婚姻存續(xù)期內所購財產,以支付價款一方為所有人。如屬共同購買,雙方另作協(xié)議。

本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

甲方:__________。

乙方:__________。

簽訂日期:_____年_____月_____日

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇七

離婚協(xié)議書,是夫妻雙方因感情破裂、基于雙方自愿的情況下簽訂的關于解除婚姻關系相關事宜的經(jīng)過婚姻登記機關或者法院認可的書面協(xié)議,下面是小編為大家提供的關于2017離婚協(xié)議書標準版:

男方: ,身份證號: ,住址: 區(qū) 街道(身份證地址)。

女方: ,身份證號: ,住址: 區(qū) 街道。

男女雙方于 年月日登記結婚,于年月日生兒子。

現(xiàn)因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自愿的基礎上,經(jīng)雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

一、 雙方自愿離婚。

二、 兒子xx由男方監(jiān)護撫養(yǎng),女方支付撫養(yǎng)費元/月,一年一付,每年月日前支付,上述款項包括學費、生活費、女方應付至兒子大學畢業(yè)。

三、 夫妻共同財產按以下分割:

1、男方一次性支付女方 萬元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續(xù)后,當日付清。

2、車輛歸男方所有;

3、現(xiàn)有家具、家電等家庭用品全部歸 所有。

4、雙方目前自有現(xiàn)金歸各自所有。

四、 雙方無共同債權、債務。

婚姻關系存續(xù)期間個人債務由個人承擔,與對方無涉。

五、 女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月 次,具體時間、方式雙方另行協(xié)商。

六、 本協(xié)議書一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

男方:女方:

年 月 日年 月 日

協(xié)議人(男方):身份證號:

協(xié)議人(女方):身份證號:

協(xié)議人為明確婚前婚后雙方財產所有權、債權債務承擔及其他與財產權益相關的`法律事宜,經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商,特作如下協(xié)議:

一、雙方婚前各自名下的財產,不論雙方在訂立本協(xié)議后是否結婚,均歸各自所有,另一方無論在任何條件下,均無權主張分割。

截止到協(xié)議簽訂時,男方名下已有的婚前財產包括但不限于以下財產:

(一)不動產:

(二)動產:

截止到協(xié)議簽訂時,女方名下已有的婚前財產,包括但不限于以下財產:

(一)不動產:

(二)動產:

二、協(xié)議人雙方婚后實行財產分別制,即婚后各自的財產收入、所得、購置的動產、不動產歸各自所有,包括但不限于以下婚后取得的:

以上一方財產所得另一方無權以“夫妻共同財產”為由主張分割,完全由取得一方占有、使用、收益和處分,行使完全財產所有權。

基于一方名義購得的財產所附權利義務完全由一方享有和承擔,與另外一方無關。

與另一方無關,若有必要,另一方有義務協(xié)助購買方辦理抵押貸款手續(xù)。

一方婚前婚后的房屋貸款還貸部分,另一方不得再作為共同財產

三、婚前婚后,雙方各自的債權債務由各自享有和承擔。

致使非借款借物一方承擔連帶責任時,出借方應按另一方承擔和履行連帶義務的雙倍向另一方支付補償金。

四、為保證雙方婚后共同生活所需經(jīng)濟支持,雙方婚后可就夫妻共同財產的范圍、用于存放共同財產的銀行賬戶等事項進行書面約定,該書面約定作為本協(xié)議的附件,同本協(xié)議具有同等效力。

五、雙方所生子女的開支由雙方承擔,具體承擔的數(shù)額和比例可由雙方在子女出生后另行書面約定。

該書面約定作為本協(xié)議的附件,同本協(xié)議具有同等效力。

六、本協(xié)議雖名為“婚前財產約定協(xié)議”,但不影響協(xié)議中關于子女撫養(yǎng)、婚后財產處理等本協(xié)議約定相關事宜的效力。

七、在履行本協(xié)議的過程中若發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決。

協(xié)商不成,任何一方有權向本協(xié)議簽訂地的法院起訴。

八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,公證處存檔一份,自雙方簽字后生效。

男方:女方:

簽名:簽名:

年月日年月日

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇八

男方: ,身份證號:33012 ,住址:蕭山區(qū) 街道(身份證地址)。 女方: ,身份證號:330121197住址:蕭山區(qū) 街道。

男女雙方于200 年 月 日登記結婚,于2006年 月 2日生兒子。現(xiàn)因夫妻感情破裂,已無和好可能,在平等、自愿的基礎上,經(jīng)雙方共同協(xié)商,達成協(xié)議如下:

一、 雙方自愿離婚。

三、 夫妻共同財產按以下分割:

1、男方一次性支付女方 萬元(該款包括但不限于女方拆遷補償、安置、過渡、獎勵等費用),在雙方辦理離婚登記手續(xù)后,當日付清。

2、浙a車輛歸男方所有;

3、現(xiàn)有家具、家電等家庭用品全部歸 所有。

4、雙方目前自有現(xiàn)金歸各自所有。

四、 雙方無共同債權、債務?;橐鲫P系存續(xù)期間個人債務由個人承對方無涉。

五、 女方對兒子享有探視權,男方應積極配合,原則上每月次,

具體時間、方式雙方另行協(xié)商。

六、 本協(xié)議書一式三份,男女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

男方:年月 日

女方:年月 日

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇九

協(xié)議人:方某,男,____年__月__日出生,住____市______路______號。

協(xié)議人:王某,女,____年__月__日出生,住____市______路______號。

協(xié)議人方某、王某雙方于____年__月__日在____區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。20____年__月__日生育兒子______。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

一、方某與王某自愿離婚。

二、兒子方____由女方撫養(yǎng),由男方每月給付撫養(yǎng)費600元,在每月5號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費)。

三、雙方有夫妻共同財產座落在____路____小區(qū)____室商品房一套,價值人民幣80萬元,現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有,債權法案例。由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬元,此款在本協(xié)議簽訂后的'第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。若有債務,在誰的名下則由誰來承擔。

五、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,于星期日下午五時送回王某居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前一天與王某協(xié)商,達成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。

協(xié)議人:______。

協(xié)議人:______。

____年____月____日____年____月____日。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇十

雙方于××××年××月認識,于××××年××月××日在××市××區(qū)民政局登記結婚,婚后于××××年××月××日生育一女兒,名×××。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿協(xié)議離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:

女兒×××由女方直接撫養(yǎng),隨同女方生活,男方應于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(包括教育經(jīng)費,醫(yī)療經(jīng)費,生活經(jīng)費)××××元交到女方手中或指定的××銀行帳號:××××××××××××××××××××。在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。(男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)。

探望權的行使以不影響學業(yè)以及女方正常生活為準。

三、夫妻共同財產的處理:

(1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共0元,女兒×××的五年期存款××××元,由女方及孩子母親保管。

(2)房屋:無。

(3)女方自離婚證領取之日起,取得下列夫妻之間共同財產的所有權:彩電一臺、冰箱一臺、洗衣機一臺、臺式電腦一臺,空調一臺。目前租賃房屋居住權。

(4)男女雙方各自私人財產:衣物,生活用品,金銀首飾,手機等均歸各自所有。

四、債權與債務的處理:

雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間發(fā)生共同債務×××××元,現(xiàn)已償還×××××元,剩余×××××元由男方負責償還。

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

協(xié)議書。

財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協(xié)議之前二年內有轉移、抽逃財產的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經(jīng)濟幫助及精神賠償:

男方確認給女方經(jīng)濟及精神補償××萬元,離婚之日后半月內直接交到女方手中或者存到女方××銀行賬戶,同孩子撫養(yǎng)費賬戶一致。

七、違約責任的約定:

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金××××元給對方。

八、協(xié)議生效時間的約定:

本協(xié)議一式三份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方:(簽名)女方:(簽名)。

××××年××月××日××××年××月××日。

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇十一

男方:_________,男,_____年_____月_____日出生,現(xiàn)住_______________________,身份證號碼:_______________。

女方:_________,女,_____年_____月_____日出生,現(xiàn)住_______________________,身份證號碼:_______________。

男、女雙方于年月日在區(qū)婚姻登記部門辦理結婚登記手續(xù),結婚證號碼。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情完全破裂,已無和好可能,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:

一、男女雙方自愿離婚。

二、夫妻共同財產的處理。

1、夫妻共有財產:夫妻共有財產:雙方購買有二套房產,其中一套位于:____,面積____平方米,房屋產權證號________,歸女方所有,另一套位于:________,面積________平方米,房屋產權證號________,歸男方所有。雙方名下有汽車一輛,上述汽車歸女方所有,女方應補償財產分配差額費用________元整(____元)給男方,女方應于本協(xié)議簽訂當天支付給男方,不得拖延。雙方辦理離婚后,互相協(xié)助對方辦理車輛財產等產權轉移手續(xù),雙方無其他共有財產。

2、其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

三、債務的處理:

雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有其他共同債權債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。男方婚內未經(jīng)過女方簽字確認的借款,由男方單方承擔,女方不承擔任何責任。

四、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽的行為。

五、雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

六、本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。

七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向婚姻登記所在地人民法院起訴。

男方:________。

簽訂日期:____年__月__日

女方:________。

簽訂日期:____年__月__日

無兒女離婚協(xié)議書標準版篇十二

男方: , 年 月 日出生,身份證號碼: 現(xiàn)住 市 區(qū) (戶口本第一頁地址)

女方: , 年 月 日出生,身份證號碼: 現(xiàn)住 市 區(qū)(戶口本第一頁地址)

我們雙方于 年 月 日登記結婚,婚后因雙方 (原因)。經(jīng)雙方協(xié)議達成離婚意愿,并對子女撫養(yǎng)、財產、債務等事項已達成一致處理意見,現(xiàn)雙方對有關子女撫養(yǎng)和財產問題達成協(xié)議如下:

1、 與 自愿離婚。

2、婚生兒子∕女兒 ( 歲)歸 撫養(yǎng), 每月支付人民幣 元撫養(yǎng)費,直至兒子∕女兒年滿 周歲或直至兒子∕女兒獨立生活止。 隨時享有探視的權利, 有協(xié)助的義務。

(或婚后雙方無生育子女。)

3、財產分配:座落于 市 路 街 號 房壹套 平方米的住房(穗房證字第 號)歸 所有。

(或雙方婚后無共同財產。)

4、我們夫妻婚姻關系存續(xù)期間雙方各自對外的債權債務,離婚后由各自享有與承擔。

5、本協(xié)議書為雙方自愿簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應負法律責任。

6、本協(xié)議自雙方取得《離婚證》之日起生效。

我們自愿離婚,雙方均具有完全民事行為能力,完全同意本協(xié)議書的各項安排,亦無其它不同意見。

協(xié)議人:

男方(簽名):

女方(簽名):

年 月 日

年 月 日

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