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醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇一
x有限公司：
本人，身份證號：，系x車間工人，在x年__月x日工作時不慎受傷，造成，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于x年x月x日至x年x月__日在骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費用合計x元(大寫：人民幣x元整)，費用明細(xì)詳見附件一(門診收費收據(jù))?，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準(zhǔn)為謝。
申請人：
申請日期：x年__月x日
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇二
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先感謝公司領(lǐng)導(dǎo)對我的栽培和幫助。我是一名__，于_x年x月進(jìn)入公司工作，至今已有x年。公司的不斷發(fā)展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進(jìn)步。由于珍惜并且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在此，特向公司申請給予我購買醫(yī)保的請求，希望公司能夠批準(zhǔn)為盼，謝謝！
此致
敬禮！
申請人：_x。
日期：20_年x月_日
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇三
填寫說明。
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
二、“申請理由”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；
2、服務(wù)方式、診療科目及收費標(biāo)準(zhǔn)；
3、床位、大型醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單及收費標(biāo)準(zhǔn)；
4、職工人數(shù)及各類專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成；
5、科主任及高級職稱的衛(wèi)技人員名單；
7、符合醫(yī)療、機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
8、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇四
1、根據(jù)省教育廳、省勞動保障廳、省財政廳印發(fā)《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見(試行)》(教辦[]6號)等文件精神，為切實保障在校大學(xué)生自身利益，學(xué)校以有效方式告知全體在校生有關(guān)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策;并進(jìn)行了教育引導(dǎo)。
2、本著自愿原則。如經(jīng)過輔導(dǎo)員(班主任)再三教育要求，學(xué)生仍自愿要求不參加大學(xué)生醫(yī)保，則須向所在班級輔導(dǎo)員(班主任)、所在學(xué)院申請，填寫本申請書，輔導(dǎo)員(班主任)和學(xué)院簽章審核后報學(xué)生處批準(zhǔn)。
3、學(xué)生是完全民事責(zé)任人，在簽訂本申請書時，已全面了解大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策，自愿不參加在校大學(xué)生醫(yī)療保險，所發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項其已承認(rèn)個人負(fù)責(zé)。
4、申請書抬頭填所在學(xué)院名稱，個人簽名手寫。
5、申請書需要一式三份，學(xué)工部、學(xué)院、學(xué)生各執(zhí)一份，需正反打印。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇五
申請日期：
衛(wèi)生局印制。
填表說明。
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。
2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;。
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;。
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);。
六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。
七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計算依據(jù)。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇六
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。
三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部門。
四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。
五、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。
六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、執(zhí)業(yè)許可證副本；
2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；
4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；
5、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、勞動和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。
惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
申請單位：惠州市第九人民醫(yī)院。
申請時間：20__年5月21日。
惠州市勞動和社會保障局印制。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。
我是x的一名退休職工,名叫,于x年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適,于x年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。僅19__年至20__年尚未報銷的住院費就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，依靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。
此致
敬禮!
南昌輕工機(jī)械廠退休職工：
20__年2月18日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇八
我堅持把加強(qiáng)學(xué)習(xí)作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施。積極參加政治學(xué)習(xí)，關(guān)心國家大事，認(rèn)真學(xué)習(xí)“三個代表”的重要思想，自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時，重點加強(qiáng)了工作業(yè)務(wù)知識和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，為做好本職工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
2、工作上。
認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，始終把工作的重點放在嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實、求實、苦干上，較好地完成了各項工作任務(wù)。在日常工作中，我主要負(fù)責(zé)工傷保險申報登記等日常事務(wù)性工作。在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日，走上街頭，采取咨詢、宣傳單等多種形式，就工傷保險的參保對象、繳費辦法、醫(yī)療待遇等進(jìn)行了大力宣傳，取得了較好的效果。在今后的工作中，我將繼續(xù)努力，進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識，強(qiáng)化職責(zé)意識，強(qiáng)化服務(wù)意識，以對工作高度負(fù)責(zé)的精神，腳踏實地，盡職盡責(zé)地做好各項工作，為樹立工傷保險機(jī)構(gòu)的新形象努力。
我以“服從領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志、認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實工作”為準(zhǔn)則，始終堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合能力等都有了很大提高。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇九
xx市醫(yī)保中心：
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人，于去年x月x日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于x月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險報銷申請書。在醫(yī)保卡領(lǐng)到手之前，本人因xxx疾病，在xxxx醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點醫(yī)院出院小結(jié)、住院費用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請人：
時間：
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十
xx保險公司：
由于在校內(nèi)打球，導(dǎo)致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費.....元錢。由于學(xué)校在(保險公司名)貴保險公司投有學(xué)生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!
此致!
再次感謝!
申請人：xx學(xué)校xx班xx。
申請時間：xx年xx月xx日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十一
xx學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
根據(jù)《高風(fēng)中學(xué)教職工勞動報酬分配方案》及《高風(fēng)中學(xué)教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向?qū)W校申請補(bǔ)助金，請校務(wù)會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補(bǔ)助金報銷80%為xx元。
申請人(簽名)：xx。
申請時間：20xx年xx月xx日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人常淑艷，家住梨樹鎮(zhèn)樹儉社區(qū)，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，現(xiàn)在孩子張贏和我生活在一起，于我撫養(yǎng)，我孩子還在上學(xué)，生活特別困難。
由于沒有固定工作和經(jīng)濟(jì)來源，生活費及孩子的教育費用全靠再借和親朋的接濟(jì)。加之多年的勞疾使身體嚴(yán)重透支，已無勞動能力，特別是近年來由于車禍造成精神疾病，冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常-竇性心動過緩。
常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環(huán)償還債務(wù)，已到無路可走地步，為了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會的各位好心人，為我伸出友愛之手，讓我度過難關(guān)，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣接受教育，長大成人以回報社會和各位好心人，故申請臨時求助，望各位領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。
衷心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)忠心地謝謝各位領(lǐng)導(dǎo)！
此致
敬禮!
xx。
20xx年x月x日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十三
尊敬的xx縣工會：
我叫xxx，是xxx公司一名駕駛員，今年xx歲，沒有妻子和子女，只有兩位xxx多歲的年邁父母。我在20xx年xx月xx日入廠，月平均工資xxx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在20xx年xx月x日，我因病入住xx市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個多月里，為了治病，我已欠下了xx萬多元的債務(wù)。
近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需xx多萬元，這個天文數(shù)字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫(yī)院進(jìn)行的治療，為了維持身體基本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的`窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個家庭的全部費用均靠我xxxx元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。
相對于其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此來挽救我的生命。
所以特此提出申請，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年x月xx日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十四
申請人:李、男、漢族、現(xiàn)年59歲，全家六口人。19年9月參加教育教學(xué)工作，現(xiàn)在在南召縣板山坪鎮(zhèn)南河小學(xué)任教，小學(xué)高級教師，工作已年滿37年。
申請事由:本人于20年2月6日因患腦出血疾病，經(jīng)搶救治療現(xiàn)已脫離生命危險。但是不能行動，失去語言表達(dá)功能，生活能力完全喪失，現(xiàn)癱瘓在床。需請求上級予以經(jīng)濟(jì)援助，繼續(xù)進(jìn)行治療。
我20年2月6日晚上，突然患病，當(dāng)晚即到南召縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)院方搶救一天仍未脫離危險，后診斷為腦出血。因縣醫(yī)院條件限制不能手術(shù)，接著急轉(zhuǎn)南陽市中心醫(yī)院。在市醫(yī)院對我進(jìn)行開顱手術(shù)治療，昏迷長達(dá)三十多天，多次手術(shù)后效果較好，把我從死神的手中奪了回來，家人、親屬及單位同事萬分高興。在市醫(yī)院治療期間，醫(yī)療費用高達(dá)8萬余元。
現(xiàn)在，因家庭經(jīng)濟(jì)條件有限不能繼續(xù)住院治療，現(xiàn)離院回家做后續(xù)的康復(fù)治療，每天的醫(yī)療費用還高達(dá)200多元。由于生活不能自理，需有家人專業(yè)在家護(hù)理，妻子現(xiàn)年58歲，身患多種疾病，護(hù)理工作完全由打工的兒子承擔(dān)。治療費用僅靠微薄的.工資及親屬的資助難以承擔(dān)。為此，特申請上級給予救助，使我這位老教師的生命得以延續(xù)。
本人為黨工作已達(dá)三四十年，并且兢兢業(yè)業(yè)，樂為人師，無怨無悔。在我即將告別教壇的前夕，卻病魔纏身，倍感痛心和絕望。若能得到上級救助，家人及同事將萬分感激。我將和我的家人以一種知恩報恩之心積極配合治療，盡快恢復(fù)健康，以余熱回報社會。
特此申請。
20年10月16日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費不計其數(shù)。
僅xx年至xx年尚未報銷的住院費就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的.報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。
此致
敬禮!
申請人(簽名)：xx。
申請時間：20xx年xx月xx日。
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十六
敬愛的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人于年懇、態(tài)度端正，積極為公司的發(fā)展做出應(yīng)有的.貢獻(xiàn)。為保障自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國憲法》和《勞動法》關(guān)于職工參加社會保險及醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，特向貴司領(lǐng)導(dǎo)申請辦理醫(yī)療保險及社會保險，并履行應(yīng)有的繳費義務(wù)?，F(xiàn)申請志愿加入貴司統(tǒng)一辦理的社會保險和醫(yī)療保險計劃，遵守相關(guān)規(guī)定中的各項條款。
特此申請，望予以批準(zhǔn)！
申請人：
申請時間：
申請人信息：姓名性別年齡出生日期：年月日身份證號：
醫(yī)療保險行政復(fù)議申請書篇十七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，是xx學(xué)校的一位老師，今年38歲。
我于20xx年x月在xx學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。
20xx年xx月xx日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。
為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的'家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費用。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
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