最新外科病歷書寫大全(十三篇)

每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

外科病歷書寫篇一

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病），主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

主訴

現(xiàn)病史

既往史

個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

1．

2．

3．

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：hb

9

bt及ct：bt30″，ct 2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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外科病歷書寫篇二

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我是懷著十分復(fù)雜的心情寫這封辭職信的。

我感謝五年多來醫(yī)院給我學(xué)習(xí)進(jìn)步的機會，也感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)心、幫助、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！也正是因為醫(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗，有了更好的操作基礎(chǔ)，具備了一定的獨立手術(shù)能力。正是因為這個原因，我幸運的獲得了到上級醫(yī)院工作的機會。 經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，主要理由有以下幾點：

急外科事件：上次院領(lǐng)導(dǎo)安排我調(diào)動到急救外科上班。陡然換了個工作環(huán)境。我是大大的不習(xí)慣。特別是急外科以骨科病人居多。我壓根沒有轉(zhuǎn)過骨科?；究繉W(xué)校的書本知識在應(yīng)付，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)骨科知識，這讓我上班很郁悶。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來。

我清創(chuàng)的時候發(fā)現(xiàn)伸指肌腱可能斷裂，但我不能確定，請示上級后得到指示只是給其縫合即可。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了。1周后病人回來拆線，我發(fā)現(xiàn)他的食指第1指節(jié)已經(jīng)不能伸直了。我恨自己的無能，同時也對到急外科更加不滿。

我天真的認(rèn)為，我應(yīng)該讓領(lǐng)導(dǎo)知道我上班不開心。所以我故意去鬧故意去吵。給了領(lǐng)導(dǎo)不好的映象。 最后差點弄到在急診科上班。我知道，給人好映象需要很長時間的積累，給人壞映象只需要幾件事。

回到外一科，我拼命的掙表現(xiàn)，比以前在外一科的時候更加努力的工作。雖然讓別人對我的印象有所改觀。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現(xiàn)好差，現(xiàn)在呢？還是要教訓(xùn)下才有效果。我就是作為一個反面教材存在。這個讓我壓力很大。也堅定了我離開的決心！

在基層醫(yī)院，分科不細(xì)，我們除了骨科不搞，其他什么的都要搞。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會點，什么都不精通的情況。這個會限制個人的發(fā)展。別人給我定科在肝膽外科，而且允諾可以讓我讀在職研究生。我深思熟慮后覺得這個是個個人提高的機會。而且上次和xx院長談心的時候，xx院長給我說的一些事情也對我觸動很大，就是因為醫(yī)院的2甲牌子限制了xx院長的很多提高機會。我不希望以后也這個樣子！所以我還是選擇離開。

不光我個人感覺，是整個外科片區(qū)都有一個強烈的感覺：醫(yī)院對外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的。我們都有所了解，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內(nèi)科。為什么？ 因為有個工作年限的問題在，外科醫(yī)生的黃金時間一過了就走下坡路了，內(nèi)科醫(yī)生是越老越吃香，返聘的內(nèi)科醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于外科醫(yī)生吧？很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就是考慮到了這個問題才在獎金分配上給外科更多照顧。但是在我們醫(yī)院就看不到，外科不管怎么干，收入始終比內(nèi)科少。說實在話，我們外科的工作量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)科的，別人病人收了就寫病歷，病歷內(nèi)容也比我們少很多 ，我們還得看門診，應(yīng)付外傷清創(chuàng)，還要上手術(shù)，術(shù)后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于內(nèi)科，但多勞多得在這里沒有得到任何體現(xiàn)。聽說馬上還要實行病歷循環(huán)扣錢制度。我回來外一科以后，每個值班收的病人基本沒有少于8個。上個班周末我都收了10多個病人，做手術(shù)到臨晨4點過，而且書寫一個出院病歷基本要30分鐘左右，在這樣的工作強度下，外科沒有幾個人能保證出院病歷全部都能準(zhǔn)時交出來的。如果真要完成病歷，我們計算過，除非不值班的時候下午晚上都來加班才有可能完成。這樣我們的勞動時間大大超過國家規(guī)定的工作時間，我們又有什么休息時間？交不出來的話，我們的獎金又有多少來扣？醫(yī)院沒有專門的門診， 作為外科住院醫(yī)生我們的工作壓力在現(xiàn)在的情況下是相當(dāng)大的，但是得不到太多的理解和關(guān)懷，這個讓我們都很不順心……反正很多醫(yī)院制度都讓我們感到壓力太大，不堪負(fù)荷，也堅定了我離開的決心。

雖然我很舍不得已經(jīng)熟悉的工作環(huán)境，很舍不得科室里面的老師和弟兄，但是在和他們談心的時候，他們都勸說我讓我到上級醫(yī)院發(fā)展，他們都覺得我如果到了上一級醫(yī)院，只要自己肯努力，肯定會有更廣闊的發(fā)展空間。在大家的勸說下，本來在父母堅決不同意的情況下決定不走的我動搖了，并且做通了父母的工作，最后做出了辭職的決定。可能作為一個小兵，我對醫(yī)院的大政方針有很多不理解，因此也說了很多激進(jìn)的話。我是一個有什么說什么的人，有不對的地方請多包涵。并且我是一個理智而現(xiàn)實的人，雖然生活的穩(wěn)定也是我的夢想，但在這里我不敢去拼我的青春。我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，希望諒解并給予批準(zhǔn)。

外科病歷書寫篇三

電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進(jìn)行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。結(jié)合實際，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

1 電子中病歷存在的問題

一般項目 字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。

病史部分 一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準(zhǔn)確。

體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。

書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。

病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。

手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。

時限 24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。

簽字內(nèi)容 各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。

檢查報告單 多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。

拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細(xì)微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。

使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。

病歷記錄的準(zhǔn)確性 病歷記錄的準(zhǔn)確性不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。

其他 提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。

外科病歷書寫篇四

伴隨著年末的到來，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，針對制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護理人員狠抓落實、認(rèn)真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護理安全管理

1、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標(biāo)考核。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質(zhì)控小組的管理，修訂了護理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項制度，提高護士的應(yīng)急能力，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報告制度、醫(yī)療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護理論操作考核等等。

2、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn)，對她們進(jìn)行各項護理規(guī)章制度、職責(zé)、護理病歷書寫，?？谱o理等多項護理技能的指導(dǎo)以及法律意識的教育，提高她們的抗風(fēng)險意識及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強的老護士做新調(diào)入護士的帶教老師，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了手術(shù)期抗生素使用知識的學(xué)習(xí);

2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測，紫外線燈管測試，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療垃圾處理，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三、護理病歷書寫

1、為了規(guī)范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質(zhì)量，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對護理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護士長嚴(yán)格把握護理病歷質(zhì)量各個環(huán)節(jié)，根據(jù)護理記錄評分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷，每發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進(jìn)行護理文書質(zhì)量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質(zhì)量;

2、重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士的綜合素質(zhì) ，護士綜合素質(zhì)的高低決定著護理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵護士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

20xx年已經(jīng)過去一半，但我會繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點，努力做到最好!

外科病歷書寫篇五

病歷書寫規(guī)范主要有以下幾點：

１.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

２.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期、科室；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和?？魄闆r；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名。

外科病歷書寫篇六

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》

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十三項核心制度

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）

24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》

骨科病歷書寫要點

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前...

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外科病歷書寫篇七

（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應(yīng)注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關(guān)系）、質(zhì)地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區(qū)（或上腹部）的腫塊與血壓的關(guān)系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區(qū)有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導(dǎo)尿后檢查或行膀胱雙合診。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關(guān)系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態(tài)。

陰莖：發(fā)育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結(jié)，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內(nèi)有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關(guān)系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結(jié)節(jié)和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經(jīng)會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應(yīng)注意有無結(jié)節(jié)、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。

外科病歷書寫篇八

在神經(jīng)外科實習(xí)的三周時間馬上就過去了，在本科室實習(xí)期間我自覺尊守科室及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，努力做到手勤，眼勤。

神外的病種錯綜復(fù)雜，包括車禍等原因?qū)е碌母鞣N顱腦損傷，腦干損傷，脊柱損傷等等，很多病人都有神志不清，躁動，昏迷等的表現(xiàn)，因此，不同于其他的外科科室，這里有專門的監(jiān)護室，收治那些危重病人。神外的`手術(shù)特別多，而且基本上都是些大手術(shù)，因此術(shù)后護理就顯得尤為重要，密切觀察生命體征，保持引流管的通暢，保持病人正確的體位，嚴(yán)格記錄出入量，這些都很重要，一絲也不能疏忽。

這兩個月的時間我主要學(xué)習(xí)了尿道口的護理，霧化吸入，膀胱沖洗等，短短的時間讓我感受到了科室的溫暖，對待病人就像對待自己的親人，就拿早晨掃床來說，認(rèn)真觀察病人有無不適，床鋪是否保持清潔，及時更換污染的床單，幫助病人翻身，保持舒適的體位，我想很多時候，我們對病人的服務(wù)就體現(xiàn)在這些小事情上。另外我發(fā)現(xiàn)我的理論知識還存在很多不足之處，有時候?qū)Σ∪思覍偬岢龅母鞣N疑問無法細(xì)致的解答，感到非常慚愧，還應(yīng)該加強理論知識的復(fù)習(xí)，另外要多了解本科室的常用藥物及用藥適應(yīng)癥，不良反應(yīng)，注意事項等，這樣才能更好的為病人提供幫助。

另外感謝本科室護士長和各位帶教老師的指導(dǎo)和幫助，讓我能有更大的進(jìn)步，今后我將通過更加努力地學(xué)習(xí)來不斷充實自己，請各位老師監(jiān)督。

本人在外科實習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認(rèn)真負(fù)責(zé)。在老師認(rèn)真的指導(dǎo)下，熟悉掌握了外科無菌技術(shù)操作，手術(shù)前備皮，術(shù)前術(shù)后護理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。

同時也掌握了大手術(shù)如胃癌，膽囊結(jié)石，結(jié)腸癌，直腸癌的術(shù)后應(yīng)注意觀察的內(nèi)容。能夠獨立承擔(dān)普外科常見的急腹癥—闌尾炎，術(shù)前的準(zhǔn)備工作和術(shù)后的護理工作。這段實習(xí)期間，使我了解到，普外科是手術(shù)科室，要求護士具備短時間處理大量問題的應(yīng)急能力及較強的技術(shù)水平。希望在下一個科室學(xué)到更多知識，提高自己的能力。

外科病歷書寫篇九

今天我做為外科副主任做這個述職報告，在這個崗位上，我既深感責(zé)任重大，有干好工作的強烈使命感，又深知能力有限，怕辜負(fù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的信任，借此機會，談幾點感性認(rèn)識和一些想法，與大家共勉，不當(dāng)之處，請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事批評指正：

在擔(dān)任外一科副主任的五年工作期間，本人認(rèn)真履行副主任職責(zé)，積極配合科主任工作，以提高管理水平和業(yè)務(wù)能力為前提，以增強理論知識和提高業(yè)務(wù)技能為基礎(chǔ)，積極帶領(lǐng)全科職工同心協(xié)力、努力工作，圓滿完成了各項工作任務(wù)，現(xiàn)從三方面述職如下：

一、加強學(xué)習(xí)，不斷提高自己的政治水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

思想上，政治覺悟進(jìn)一步提高，一年來，我始終堅決擁護中國xxx的領(lǐng)導(dǎo)，熱愛祖國、熱愛社會、擁護改革開放，認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅決抵制一切腐朽思想的侵蝕，明辨是非，堅持真理，用正確的人生觀、世界觀和價值觀指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)、工作和生活實踐。

工作中，為了不斷提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，積極參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動，努力提高自身的業(yè)務(wù)水平。不斷加強業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，積極到省內(nèi)、外三甲級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。訂閱大量業(yè)務(wù)雜志及書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)普外科、泌尿外科專業(yè)知識。通過學(xué)習(xí)豐富了自己的理論知識，提高了業(yè)務(wù)水平。

二、求真務(wù)實，不斷開創(chuàng)工作新局面。

始終堅持用新的理論技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作，能熟練掌握普外科、泌尿外科的常見病、多發(fā)病及疑難病癥的診治技術(shù)，能熟練診斷處理外科失血性休克、感染性休克、及其他外科并發(fā)癥及合并癥，熟練診治普外科各種急癥、重癥病人，能夠完成甲狀腺、乳腺及胃腸等惡性腫瘤的根治手術(shù)治療。自20__年在我院開展小切口膽囊切除術(shù)，填補我院空白。

近年來隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，熟練掌握了腹腔鏡的操作技能，能夠獨立完成腹腔鏡下膽囊切除及闌尾切除術(shù)，腹腔鏡下肝囊腫去頂開窗減壓術(shù)。熟練操作膀胱鏡，用于診治泌尿外科疾病，能夠獨立完成經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

三、打造良好團隊精神。

注重人才的培養(yǎng)，自任職以來，積極指導(dǎo)下一級醫(yī)師的工作，將自己多年的臨床工作經(jīng)驗毫無保留的傳授給下級醫(yī)師，從而提高了下級醫(yī)師的工作能力，帶動了科室的發(fā)展，真正起到了傳、幫、帶的作用，真正充分發(fā)揮了科室業(yè)務(wù)技術(shù)骨干作用，出色的完成好了本職工作。

積極配合科主任工作，工作中能夠積極協(xié)調(diào)科室各位醫(yī)護人員之間的關(guān)系，同心協(xié)力、求真務(wù)實、大膽創(chuàng)新，不斷吸取先進(jìn)的管理經(jīng)驗，堅持走臨床與理論相結(jié)合的路子。

通過不斷學(xué)習(xí)，提高科室和自身的醫(yī)療技術(shù)水平，內(nèi)強素質(zhì)，外塑形象，使本科室的臨床工作上了一個新臺階，促進(jìn)了各項工作的開展。

外科的工作就是“無規(guī)律”、“不由自主”，一年到頭都忙忙碌碌，加班加點連軸轉(zhuǎn)，沒有腳踏實地的作風(fēng)，沒有無私奉獻(xiàn)的精神，真是難以勝任工作。甘于奉獻(xiàn)、誠實敬業(yè)是外科工作的必備人格素質(zhì)。

五年來，本人踏踏實實地做好上級領(lǐng)導(dǎo)交給的各項任務(wù)，不靠一時的熱情和沖動，堅持每天從零開始，以積極熱情地態(tài)度投入工作，只要工作需要，從不計較個人得失，多次榮獲縣三等功及嘉獎，獲市級“優(yōu)秀青年崗位能手”的稱號，并被評為__市醫(yī)學(xué)會第一屆泌尿外科學(xué)分會委員，__市抗癌學(xué)會第一屆胃腸腫瘤專業(yè)委員會。

翻過去的一頁已成為歷史，成就只能為將來醫(yī)院發(fā)展奠基。如果說做了一些工作，能順利完成各項任務(wù)，這主要與每位院領(lǐng)導(dǎo)的支持和認(rèn)可分不開的，與在座的每位同事的關(guān)心幫助分不開，與科室全體人員的團結(jié)協(xié)作分不開。但自己深知離各位領(lǐng)導(dǎo)的要求和同事們的期望還有很大的差距，我還要在我的工作崗位上繼續(xù)努力。

“知不足而奮進(jìn)是我的追求，行不止塑品德是我的目標(biāo)”，在這里再次感謝醫(yī)院給我一個施展的平臺，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、同事提出意見，使我進(jìn)一步完善自己，本人也將以此述職為契機，虛心接受領(lǐng)導(dǎo)和同事們的批評和幫助，努力學(xué)習(xí)，勤奮工作，以優(yōu)異的工作業(yè)績?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展建設(shè)增添一份微薄之力。

外科病歷書寫篇十

綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點與方法 一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實施過程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。 同樣部分可運用于其它各類病歷質(zhì)量評價。

三、操作程序： 1、醫(yī)療、護理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。 2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評價時： （1）首先用單項否決法進(jìn)行篩選（單項否決共計14條，評分表上以“”號注明，單列附后）； 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷； 存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷； 存在單項否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。 （2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

（3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達(dá)40分。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3―5分。 （5）總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級： ≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案； 全部。

外科病歷書寫篇十一

姓 名：

xxxx 性 別：男照 片

婚姻狀況：

已婚 出生年月：1970年10月

民 族：

漢族 身 高：170cm 學(xué) 歷：

大專 戶 籍：湖北xxx 計算機能力：

中級 技術(shù)職稱：醫(yī)師 畢業(yè)學(xué)校：

xxxx醫(yī)學(xué)院 專 業(yè)：

醫(yī)療 現(xiàn)所在地區(qū)：

湖北 語言能力：英語(一般) 教育/培訓(xùn)

由 年月 至 年月

校院名稱/培訓(xùn)機構(gòu)專業(yè)/課程證 書醫(yī)學(xué)院醫(yī)療 湖北省衛(wèi)生廳555工程進(jìn)修班(內(nèi)兒科)進(jìn)修證衛(wèi)生局外科進(jìn)修班進(jìn)修證技能/專長

計算機技能：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨立完成普外科各種手術(shù)

相關(guān)技能：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨立完成普外科各種手術(shù)工作經(jīng)驗

我有10年工作經(jīng)驗。我曾在2家公司工作。

主要工作簡歷：

1994年10月 ～ 2000年12月， 在xxx醫(yī)院， 任外科醫(yī)生。

2001年2月 ～ 2002年11月， 在xxx醫(yī)院， 任外科醫(yī)生。

工作經(jīng)歷詳述：

在病房工作10年余，先后二次進(jìn)修學(xué)習(xí)，對內(nèi)。兒。外科都有豐富的診治經(jīng)驗，能獨立完成普外科各種手術(shù)。有2年民營醫(yī)院工作經(jīng)驗 發(fā)展方向 求職意向

尋求工作類型：全職 希望工作崗位類型：衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-醫(yī)生/醫(yī)師 衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類-外科醫(yī)生 希望工作職務(wù)：外科醫(yī)生 門診主任 希望工作地區(qū)：上海 廣東 福建 到崗時間：隨時到崗 待遇要求：工資月薪2000元(可面議)。聯(lián)系方式

外科病歷書寫篇十二

通過在普外科這段時間的實習(xí)，我特別感謝各位老師前輩的悉心指教，謹(jǐn)慎嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。并將不斷鞭策自己，不斷提醒自己，努力改善。

實習(xí)過程中，本人嚴(yán)格遵守科室制度，認(rèn)真履行實習(xí)護士職責(zé)，始終以實事求是的觀點嚴(yán)格要求自己，踏實工作，努力做到“眼勤、手勤、腳勤、嘴勤”。為了解病人的病情變化，便于早發(fā)現(xiàn)，早解決，不停的在各個病房中穿梭;為進(jìn)一步鞏固外科護理的基本理論知識和基本技能，按時參加晨間護理，做好各項護理工作，積極配合醫(yī)生治療，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，為病人提供整體護理。

在一個科室里待久了，感覺大家真的如同一家人一樣，老師的關(guān)心和教導(dǎo)，同學(xué)之間的互幫互助，整個科室的團隊協(xié)作，讓忙碌的工作變得充實而快樂。我喜歡外科的干脆利落，盡管忙，但有種暢快的感覺，而且每天都有收獲。

我的帶教老師以上主班居多，除了跟隨老師處理醫(yī)囑、清點物品、發(fā)放清單、打印輸液卡等，我也會主動請纓去幫忙接鹽水，更換引流袋，做理療、霧化、吸痰等治療工作，每天的生活在這樣重復(fù)的忙碌中度過。

在老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下，我按時參加護理查房，熟悉病人病情，并規(guī)范熟練地進(jìn)行各項基礎(chǔ)護理操作及專科護理操作，能做好普外科常見病，如：疝、腹膜炎、胃及十二指腸潰瘍及并發(fā)癥、腸梗阻、闌尾炎、結(jié)腸癌、急性膽囊炎、血氣胸、膿胸、壞疽等多發(fā)病的護理工作。能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)后護理及觀察。在護理工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評。

總結(jié)：人第一次做沒干過的事情，難免慌亂，不打緊，熟能生巧。關(guān)鍵是現(xiàn)在認(rèn)真學(xué)，不管做的時候有沒有做到，心里要知道原則上應(yīng)該怎么做，不然以后帶師弟師妹時，自己連標(biāo)準(zhǔn)的做法都不知道，給他們講不出來，丟臉還是小事，后悔都莫及。不管你懂不懂，要敢于去看病人，問病人，不要怕被病人問問題，病人問的問題才是最實際的問題，也是以后自己以后做護士或者工作的時候會被問到的問題，現(xiàn)在不會比以后不會要好些。相信有了外科實習(xí)的經(jīng)歷，下一科室的工作將更為順利。

述職人：

x年xx月xx日

外科病歷書寫篇十三

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項。

6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

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