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兒童監(jiān)護協(xié)議書篇一
甲方：民政局
法定代表人（授權代理人）：
乙方：職業(yè)：性別：民族：聯(lián)系電話：身份證號碼：戶口所在：
為貫徹落實《河北省人民政府辦公廳關于加強孤兒保障工作的實施意見》精神，保障孤兒合法權益，確保孤兒健康成長，經協(xié)商，民政局（甲方）與（乙方）就孤兒養(yǎng)育和基本生活費使用監(jiān)護事宜達成如下協(xié)議：
孤兒，性別，現(xiàn)年歲，出生于年月日。經（公安機關或法院）查明，孤兒父母已死亡(或查找不到)，孤兒由乙方撫養(yǎng)，乙方每月給撫養(yǎng)費不低于元并對其享有監(jiān)護權至孤兒年滿18歲為止。（乙方領取孤兒生活補助開戶銀行，銀行賬號：。）
一、甲方權利與義務
1、甲方負責協(xié)調落實孤兒現(xiàn)行保障政策，按時發(fā)放孤兒基本生活費。
2、甲方定期實地走訪看望孤兒,對孤兒養(yǎng)育情況和生活費的使用情況實施監(jiān)督，維護孤兒的合法權益。
二、乙方權利與義務
1、乙方應履行我國法律所規(guī)定的監(jiān)護人所應履行的監(jiān)護和撫養(yǎng)責任，孤兒的人身、財產以及其他一切合法權益依法進行監(jiān)督和保護。
2、乙方在地方民政部門規(guī)定的時間內領取孤兒最低生活保障補助，并用于孤兒包括伙食、衣物、日常用品、教育、醫(yī)療、康復等經費在內的開支，不包含兒童大病醫(yī)療救助費和寄養(yǎng)家庭勞務費等。
三、違約責任
甲方有權對乙方履行監(jiān)護責任和孤兒基本生活保障金進行監(jiān)督指導，如乙方未能切實履行監(jiān)督、撫養(yǎng)義務，甲方有權追回乙方領取的孤兒最低生活保障補助金或提請當?shù)厝嗣穹ㄔ阂婪◤娭茍?zhí)行；乙方拒不履行監(jiān)護職責的，甲方有權解除此協(xié)議并與新的監(jiān)護人重新簽訂監(jiān)護協(xié)議。
四、附則
本協(xié)議由雙方簽字后生效，如有爭議可憑此協(xié)議共同到當?shù)厝嗣穹ㄔ?，請法官按本協(xié)議制作調解書。
本協(xié)議一式叁份，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）一份，甲、乙雙方各一份。
甲方簽字（蓋章）：乙方簽字（蓋章）：年月日年月日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇二
各省、自治區(qū)、直轄市民政廳(局)、綜治辦、法院、檢察院、教育廳(教委)、公安廳(局)、財政廳(局)、衛(wèi)生計生委，計劃單列市民政局、綜治辦、法院、檢察院、教育局、公安局、財政局、衛(wèi)生計生委，新疆生產建設兵團民政局、綜治辦、法院、檢察院、教育局、公安局、財務局、衛(wèi)生局：
為進一步貫徹落實《國務院關于加強農村留守兒童關愛保護工作的意見》(國發(fā)〔2016〕13號，以下簡稱《意見》)和全國加強農村留守兒童關愛保護工作電視電話會議精神，依法落實家庭監(jiān)護責任、政府屬地責任及各部門相關職責，切實解決農村留守兒童摸底排查工作中發(fā)現(xiàn)的突出問題，著重加強對無人監(jiān)護、父母一方外出另一方無監(jiān)護能力、失學輟學、無戶籍農村留守兒童等重點對象的干預幫扶，為其健康成長創(chuàng)造良好環(huán)境，民政部、中央綜治辦、最高人民法院、最高人民檢察院、教育部、公安部、財政部、衛(wèi)生計生委決定，從現(xiàn)在起至2017年底，在全國聯(lián)合開展農村留守兒童“合力監(jiān)護、相伴成長”關愛保護專項行動。現(xiàn)將有關事項通知如下：
一、總體要求
堅持兒童權益優(yōu)先，把實現(xiàn)和維護好農村留守兒童合法權益作為首要任務，不斷完善農村留守兒童救助保護機制，確保措施到位、責任到位，不走過場、不留隱患。堅持分類施策、精準保護，及時響應并解決當前部分農村留守兒童面臨的無人監(jiān)護、父母一方外出另一方無監(jiān)護能力、失學輟學、無戶籍等現(xiàn)實問題，確保留守兒童得到妥善監(jiān)護照料。通過開展專項行動，力爭到2017年底將所有農村留守兒童納入有效監(jiān)護范圍，杜絕農村留守兒童無人監(jiān)護現(xiàn)象，有效遏制監(jiān)護人侵害農村留守兒童權益行為，切實兜住農村留守兒童人身安全底線。
二、主要任務
(一)落實家庭監(jiān)護責任。地方各級民政部門要將摸底排查中發(fā)現(xiàn)的無人監(jiān)護、父母一方外出另一方無監(jiān)護能力的農村留守兒童花名冊通報給同級公安機關，縣級民政部門同時將花名冊通報給當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)。公安機關應當及時會同村(居)民委員會聯(lián)系外出務工的留守兒童父母，責令其立即返回或確定受委托監(jiān)護人，并對其進行教育、訓誡，要求其依法履行監(jiān)護職責。公安機關要將聯(lián)系情況和教育、訓誡情況及時通報給鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會要根據公安機關通報情況，再次進行入戶調查，核實家庭監(jiān)護責任落實情況。對農村留守兒童父母暫時無法返家的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會要督促和指導其選擇具備較強監(jiān)護能力和監(jiān)護意愿的親屬、朋友擔任受委托監(jiān)護人，并指導受委托監(jiān)護人簽訂《農村留守兒童委托監(jiān)護責任確認書》(見附件1)，落實委托監(jiān)護責任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會應當對受委托監(jiān)護人的監(jiān)護能力進行初步評估，對不具備監(jiān)護能力的，及時督促留守兒童父母確定其他受委托監(jiān)護人。對于監(jiān)護人家庭經濟困難且符合有關社會救助、社會福利政策的，民政部門及其他社會救助部門要及時納入保障范圍。
(二)落實強制報告責任。各級教育、衛(wèi)生計生、民政部門要指導學校、幼兒園、醫(yī)療機構、村(居)民委員會、社會工作服務機構、救助管理機構、福利機構及其工作人員樹立強制報告意識，依法落實強制報告責任。強制報告責任主體在工作中發(fā)現(xiàn)農村留守兒童脫離監(jiān)護單獨居住生活或失蹤、監(jiān)護人喪失監(jiān)護能力或不履行監(jiān)護責任等符合《意見》規(guī)定的強制報告情形的，應當?shù)谝粫r間向公安機關報告，提供侵害類型、案情經過、嚴重程度等具體線索。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)要指導村(居)民委員會按照“邊排查、邊發(fā)現(xiàn)、邊報告”的原則，隨時將父母一方外出另一方無監(jiān)護能力或無人監(jiān)護的農村留守兒童等重點對象有關情況向公安機關報告。強制報告責任主體未及時履行報告義務，造成嚴重后果的，其上級主管部門或本單位對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法依規(guī)給予處分。構成犯罪的，依法追究其刑事責任。其他公民、社會組織積極向公安機關報告的，應及時給予表揚和獎勵。公安機關應當依法保護報告人的.隱私和人身安全。
(三)落實臨時監(jiān)護責任。對正處于無人監(jiān)護、父母一方外出另一方無監(jiān)護能力狀態(tài)，且暫時聯(lián)系不上外出務工父母的農村留守兒童，公安機關要就近護送至其他近親屬、村(居)民委員會或救助管理機構、福利機構臨時監(jiān)護照料，并繼續(xù)采取多種方式聯(lián)系留守兒童父母，及時向臨時監(jiān)護照料主體通報聯(lián)系情況。各地民政部門要指導救助管理機構、福利機構及時接收公安機關護送來的農村留守兒童，按照最有利于兒童利益的原則，采取機構內養(yǎng)育、愛心家庭寄養(yǎng)等方式，為其提供臨時照料服務。救助管理機構、福利機構要指定專人負責，為臨時監(jiān)護的農村留守兒童統(tǒng)籌協(xié)調生活、學習等事宜，并根據兒童實際需求，為其提供課業(yè)輔導、心理疏導、情感撫慰等服務。農村留守兒童因交由救助管理機構、福利機構臨時監(jiān)護需要轉學、異地入學接受義務教育的，轉入地縣級教育行政部門應當予以協(xié)調保障。
(四)落實控輟保學責任?？h級人民政府要完善控輟保學部門協(xié)調機制。地方各級民政部門要將摸底排查中發(fā)現(xiàn)的失學輟學農村留守兒童花名冊通報給同級教育行政部門?？h級民政部門同時將失學輟學農村留守兒童花名冊通報給鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)?？h級教育行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)要指導各中小學校、村(居)民委員會采取電話溝通、入戶家訪等方式逐一核查，及時聯(lián)系并督促失學輟學農村留守兒童父母或其他監(jiān)護人依法送適齡留守兒童入學接受義務教育;對學生無故不到校的，中小學校要及時了解原因，超過一個星期的，要及時組織勸返;勸返無效的，中小學校要在全國中小學生學籍信息管理系統(tǒng)中進行標識，并及時書面報告縣級教育行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)。有關部門要依法采取措施，確保適齡的失學輟學留守兒童返校復學。適齡留守兒童父母或者其他監(jiān)護人不依法送其入學接受義務教育，經批評教育無效并造成嚴重后果的，應依法追究責任。
(五)落實戶口登記責任。地方各級民政部門要將摸底排查中發(fā)現(xiàn)的無戶籍農村留守兒童花名冊通報給同級公安機關，縣級民政部門同時將花名冊通報給當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)。各地公安機關要根據《國務院辦公廳關于解決無戶口人員登記戶口問題的意見》(國辦發(fā)〔2015〕96號)等有關規(guī)定，依法為無戶籍農村留守兒童登記常住戶口，逐一建檔，確保檔案資料完整有效。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會要協(xié)助公安機關宣傳無戶口人員登記戶口的各項政策措施以及公民登記戶口的權利義務，積極動員無戶籍農村留守兒童的監(jiān)護人主動到公安機關申請辦理常住戶口登記。對其中非親生落戶的兒童，公安機關應當及時采集其dna信息，錄入“全國公安機關查找被拐賣/失蹤兒童dna數(shù)據庫”進行比對。
(六)依法打擊遺棄行為。公安機關要及時受理并出警處置父母或其他監(jiān)護人遺棄留守兒童的不法行為。對于遺棄沒有獨立生活能力留守兒童的監(jiān)護人，公安機關應當依法予以治安管理處罰，情節(jié)特別輕微不予治安管理處罰的，應當給予批評教育并通報當?shù)卮?居)民委員會。對于父母和其他監(jiān)護人具有對留守兒童長期不予照顧、不提供生活來源，或者遺棄致使留守兒童身體嚴重損害或者造成其他嚴重后果等惡劣情節(jié)，涉嫌遺棄犯罪的，公安機關、檢察機關、法院應當按照《中華人民共和國刑法》和最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部《關于依法辦理家庭暴力犯罪案件的意見》(法發(fā)〔2015〕4號)等有關規(guī)定，依法履行好偵查、審查逮捕、審查起訴和審判職責，予以懲處。對于監(jiān)護人將農村留守兒童置于無人監(jiān)管和照看狀態(tài)導致其面臨危險且經教育不改的，或者拒不履行監(jiān)護職責六個月以上導致農村留守兒童生活無著的，其近親屬、村(居)民委員會、民政部門及有關團體和單位應當按照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、民政部《關于依法處理監(jiān)護人侵害未成年人權益行為若干問題的意見》(法發(fā)〔2014〕24號)等有關規(guī)定，依法向人民法院提出撤銷監(jiān)護人資格、另行指定監(jiān)護人的申請。上述個人、組織和機關應當提出撤銷監(jiān)護資格申請而沒有提出的，檢察機關應當依法建議、督促、支持其向人民法院提出申請。對父母或受委托監(jiān)護人實施家庭暴力、虐待等其他侵害行為的，有關部門要按規(guī)定依法處理。
三、行動安排
(一)動員部署階段(2016年11月-2016年12月)。各地要按照本通知要求制定專項行動實施方案，明確工作任務、要求、方法、步驟和措施。建立專項行動領導機制和工作機制，明確部門職責，加強協(xié)作配合，召開工作會議，進行動員部署。
(二)集中行動階段(2017年1月-2017年9月)。各地集中開展專項行動，強化有關單位和人員的強制報告意識，加強對農村留守兒童監(jiān)護人的監(jiān)督和指導，組織和督促受委托監(jiān)護人簽訂《農村留守兒童委托監(jiān)護責任確認書》，及時發(fā)現(xiàn)和保護處于無人監(jiān)護等困境的農村留守兒童，嚴厲打擊遺棄農村留守兒童等監(jiān)護侵害行為，為農村留守兒童提供針對性幫扶。
(三)鞏固深化階段(2017年10月-2017年12月)。認真總結專項行動工作成效和經驗，及時歸納梳理專項行動的有效做法和協(xié)作方式，對行動中存在的問題和困難提出有針對性的政策措施或意見，研究確定鞏固措施和方案。發(fā)揮農村留守兒童關愛保護工作聯(lián)席制度作用，建立完善政府領導、部門配合、經費保障、責任追究等制度，形成農村留守兒童關愛保護長效機制。
四、保障措施
(一)加強組織領導，落實部門責任。各地區(qū)、各有關部門要充分認識開展專項行動的重要性和緊迫性，真正把思想認識統(tǒng)一到國務院決策部署上來，將其列入重要議事日程，及時進行安排部署。各地要按照“屬地管理，分級負責”的原則，認真制定專項行動實施方案，細化職責分工、進度安排、組織保障等要求，嚴格按照既定時限完成各項工作任務。各有關部門按照具體分工，切實履行職責，加強聯(lián)系溝通和協(xié)作配合?；鶎尤嗣裾徒逃⒐?、民政等有關部門要明確專人負責，做好留守兒童控輟保學、戶口登記、臨時監(jiān)護等工作，落實相關政策措施，幫助解決實際困難。要建立翔實完備的農村留守兒童信息庫，實行動態(tài)管理，對工作中發(fā)現(xiàn)的無人監(jiān)護、父母一方外出另一方無監(jiān)護能力、失學輟學、無戶籍農村留守兒童等重點對象，及時將其納入專項行動范圍;對其他農村留守兒童，組織開展心理疏導、行為矯治、社會融入和家庭關系調適等關愛服務，促進其心理、人格積極健康發(fā)展。
(二)健全通報機制，及時掌握情況。地方各級教育、公安、民政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)要建立專項行動信息報送制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)要在每季度末填寫《農村留守兒童關愛保護專項行動情況匯總表》(見附件2)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)主要負責同志簽字確認，加蓋公章后報送給縣級民政部門，并抄報縣級教育行政部門和公安機關?？h級教育行政部門和公安機關要分別核實更新《農村留守兒童關愛保護專項行動情況匯總表》中的控輟保學、戶口登記和應急處置有關數(shù)據，提供給同級民政部門?？h級民政部門要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)報送數(shù)據和同級教育部門、公安機關核實更新數(shù)據的基礎上，匯總形成本縣(區(qū)、市、旗)《農村留守兒童關愛保護專項行動情況匯總表》，逐級上報至省級民政部門。2017年9月30日前，省級民政部門要匯總形成本省(自治區(qū)、直轄市)2017年1月1日至9月30日期間的《農村留守兒童關愛保護專項行動情況匯總表》和專項行動總結報告，由省級民政部門主要負責同志簽字確認并加蓋公章后報送民政部。各地要依托農村留守兒童關愛保護工作聯(lián)席會議機制，定期通報專項行動進展情況和各項責任落實情況，及時協(xié)調解決工作中的難點問題。
(三)強化激勵問責，確保工作成效。各級綜治組織要將專項行動納入社會治安綜合治理考核評價內容，對工作不重視、措施不力、造成嚴重后果的地區(qū)、單位，通過通報、約談、掛牌督辦、實施一票否決權制等方式進行綜治領導責任督導和追究。各級檢察機關要充分發(fā)揮檢察職能，強化對公安機關、法院以及其他相關部門開展農村留守兒童關愛保護工作的法律監(jiān)督。各級財政部門要優(yōu)化和調整支出結構，多渠道籌措資金，支持做好農村留守兒童關愛保護工作。各地要積極引導社會資金投入，為農村留守兒童關愛保護工作提供更加有力的支撐。各地要將農村留守兒童關愛保護工作納入政府購買服務指導性目錄，充分發(fā)揮社會工作服務機構和社會組織的作用。
(四)加強宣傳引導，營造良好氛圍。各地要加強未成年人保護法律法規(guī)和政策措施宣傳工作，開展形式多樣的宣傳教育活動，引導未成年人父母自覺履行監(jiān)護責任，強化強制報告主體的法律意識。各地區(qū)、各有關部門要注重挖掘和宣傳專項行動中涌現(xiàn)出的先進典型，發(fā)出好聲音，凝聚正能量，營造家庭、學校、政府和社會齊抓共管的關愛保護氛圍。
附件：1.農村留守兒童委托監(jiān)護責任確認書
2.農村留守兒童關愛保護專項行動情況匯總表
民政部中央綜治辦最高人民法院
最高人民檢察院教育部公安部
財政部衛(wèi)生計生委
2016年11月8日
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兒童監(jiān)護協(xié)議書篇三
乙方(監(jiān)護人)：
為貫徹落實《省人民政府辦公廳關于進一步加強孤兒保障工作的通知》精神，保障孤兒合法權益，確保孤兒健康成長，經協(xié)商， 民政局(甲方)與 (乙方)就孤兒(此表申請人) 養(yǎng)育和基本生活費使用監(jiān)護事宜達成如下協(xié)議：
一、甲方權利與義務：
1. 甲方負責協(xié)調落實孤兒現(xiàn)行保障政策，按時發(fā)放孤兒基本生活費。
2. 甲方定期實地走訪看望孤兒，對孤兒養(yǎng)育情況和生活費的使用情況實施監(jiān)督，維護孤兒的合法權益。
二、乙方權利與義務：
1. 乙方負責將孤兒基本生活費用于監(jiān)護對象基本生活，保障監(jiān)護對象健康成長，并負責保護其人身安全，不得虐待、歧視、遺棄。
2.乙方負責對監(jiān)護對象進行教育培養(yǎng)，督促完成九年義務教育，扶持接受高中 (中專) 以及大學教育，培養(yǎng)良好的思想品德，促進身心健康發(fā)展。
3. 乙方負責保護監(jiān)護對象財產及其他合法權益。在監(jiān)護對象合法權益受到侵害或者與人發(fā)生爭議時，代理其進行訴訟。
三、違約責任：
1.甲方如發(fā)現(xiàn)乙方對監(jiān)護對象有虐待、歧視、遺棄行為，或不盡教育責任，或對生活補助費有挪用、侵占等不當使用情況的，甲方有權追究乙方的責任，并依法訴請變更監(jiān)護人;情節(jié)嚴重的，依法追究其刑事責任。
2. 乙方如發(fā)現(xiàn)不能按時領取基本生活費的，有權向甲方查詢并要求按規(guī)定發(fā)放;監(jiān)護對象應享受其他規(guī)定保障待遇不能落實的，有權要求甲方協(xié)調落實。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，孤兒成年后自動解除。
甲方蓋章： 乙方簽字(蓋章)：
二〇一 年 月 日 二〇一 年 月 日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇四
生命只有一次,責任重于泰山。學校和家庭應共同擔負起學生的安全教育工作與監(jiān)護職責。現(xiàn)就學校與家庭雙方應擔負的責任協(xié)議如下，望雙方通力合作，加強教育管理。
甲方(學校)：
1、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反復對學生進行交通、勞動、飲食、游泳、用電、防火及集體活動的安全教育，提高學生自我保護意識，防范于未然。
2、注意了解學生私自組織活動的苗頭動態(tài)，通過電話、家訪，告知家長或監(jiān)護人緊密配合，預防事故發(fā)生。
3、學校定期進行校園安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
4、發(fā)現(xiàn)對學生人身安全受到威脅時，及時采取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。
5、對學生曠課的，班主任應及時與家長或監(jiān)護人取得聯(lián)系。
6、加強寄宿生管理，對夜不歸宿的學生，班主任應及時與家長或監(jiān)護人聯(lián)系并協(xié)助尋找。
7、學校組織集體活動因個制定安全預案，樹立“安全第一”思想。
8、適時向學生家長或監(jiān)護人告知學校有關重大活動的安排情況。
9、加強教師的工作責任心和職業(yè)道德教育，愛護學生，嚴禁體罰或變相體罰。
10、經常組織師生認真學習《學生傷害事故處理辦法》，以保護學生、學校的合法權益。
乙方(家長或監(jiān)護人)：
1、家長或監(jiān)護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規(guī)，認真履行監(jiān)護人的職責，承擔相應的法律責任。
2、根據學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態(tài)。
3、經常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。
4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結伴外出活動(如外出游泳、郊游、進入“三廳兩室一網吧”、旱冰場等)，發(fā)現(xiàn)情況應及時進行批評教育，防止意外事故的發(fā)生，否則責任由家長或監(jiān)護人承擔。
5、制止子女攜帶火種、易燃易爆易傷人的物品及管制刀具入校，禁止子女騎車上學，防止意外事故的發(fā)生。否則家長或監(jiān)護人應承擔監(jiān)護責任。
6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、喝酒等不良行為應予以嚴肅批評指正，并加以管教。
7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯(lián)系，共同維護合法權益。
8、教育孩子不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的.，家長應向班主任呈交書面申請，經班主任同意后方可離校，否則由家長自負責任。
9、家長或監(jiān)護人應積極主動地與學校、老師經常聯(lián)系，共同做好子女的安全管理工作。學生不聽教育，經常違紀(如打架、逃學等)，學校無法保證其安全時，家長要帶回去教育、監(jiān)護一段時間。
10、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī)，尊重和服從學校的管理。子女不聽教育，一切安全由家長或監(jiān)護人負責。
本協(xié)議書經雙方簽字后生效。
甲 方： 乙 方：
出生日期：班 級： 家長/監(jiān)護人：
班 主 任： 家庭住址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
有效日期：從有效
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇五
委托人(學生監(jiān)護人)：
受托人(托管責任人)：
根據《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見》
第22條規(guī)定：“監(jiān)護人可以將監(jiān)護職責部分或全部委托給他人。因被監(jiān)護人的侵權行為需要承擔民事責任的，應當由監(jiān)護人承擔，但另有約定的除外;被委托人確有過錯的，負連帶責任?！备鶕@一條款規(guī)定，委托人、受托人在平等、自愿的基礎上本著保障未成年人合法權益，促進未成年人健康成長的原則簽定本協(xié)議。自雙方達成合約之日起協(xié)議成立。委托人對自己負有法定監(jiān)護義務的被監(jiān)護人的部分監(jiān)護責任轉移給受托人，受托人在委托監(jiān)護期間應當履行法定監(jiān)護人的監(jiān)護責任。
一、雙方的權利與義務：
(一)、委托人的權利：
1.在委托監(jiān)護期間，委托人有權隨時了解被監(jiān)護人的生活、學習狀況。
2.有權對被監(jiān)護人的住宿場所、住宿情況、飲食場所、飲食情況、學習場所、學習情況、休息活動場所及休息活動情況等進行了解和監(jiān)督，受托人應當對監(jiān)督積極配合，提供便利條件。
3.對于法律法規(guī)以及政府相關規(guī)定的事項或者雙方約定的特殊事項受托人沒有做到的，有權責令改正，并且依法獲得賠償。
(二)、委托人的義務：
1.委托人應當及時、足額支付約定的費用。
2.委托人應當向受托人提供孩子的基本情況，如身體健康狀況、家庭狀況、學習情況等。
3.在委托監(jiān)護協(xié)議期滿后，應當及時收回監(jiān)護權，并領回被監(jiān)護人。
(三)、受托人的權利：
1.受托人有權按時足額收取約定的費用。
2.在沒有按時足額收取約定的費用時，有權提前解除協(xié)議，并要求法定監(jiān)護人承擔違約賠償責任。
(四)、受托人的義務：
制度、餐飲衛(wèi)生制度、衛(wèi)生消毒制度、作息制度等，制定應對各種災害、傳染性疾病、食物中毒、意外傷害等突發(fā)事件的應急預案，增強未成年人的自我保護意識和能力。
2.受托人應加強對未成年人的安全教育，采取措施保障未成年人的人身安全。不得在危及未成年人人身安全、健康的校舍和其他設施、場所中進行教育教學活動。
2.受托人應當關注未成年人的生理、心理狀況和行為習慣，以健康的思想、良好的品行和適當?shù)姆椒ń逃陀绊懳闯赡耆耍龑闯赡耆诉M行有益身心健康的活動，預防和制止未成年人吸煙、酗酒、流浪、沉迷網絡以及賭博、吸毒、賣淫等行為。應當尊重未成年人的人格尊嚴，不得對未成年人實施體罰、變相體罰或者其他侮辱人格尊嚴的行為。要關心、愛護學生，對品行有缺點、學習有困難的學生，應當耐心教育、幫助，不得歧視。根據未成年學生身心發(fā)展的特點，對他們進行社會生活指導、心理健康輔導和青春期教育。
3.受托人應當知曉《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見》、《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國預防未成年人犯罪法》的相關規(guī)定。受托人應當保障被監(jiān)護人享有相應條款規(guī)定的權益，同時受托人應當履行相應條款規(guī)定的義務。
二、委托監(jiān)護期限：
自 年 月 日至 年 月日，從監(jiān)護人將被監(jiān)護人送到受托人處，到監(jiān)護人將被監(jiān)護人從受托人處接走(或受托人將被監(jiān)護人送到監(jiān)護人處)，被監(jiān)護人的監(jiān)護責任由受托人履行。
三、特殊約定條款：
四、違約責任：
委托人、受托人任意一方違約的，向對方承擔從違約之日起，到協(xié)議約定的終止期限止約定的費用兩倍的違約賠償金。
本協(xié)議一式三份，委托人、受托人各執(zhí)一份，教育主管部門備案一份。
委托人(學生監(jiān)護人)： 受托人(托管責任人)：
年 月 日 年 月 日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇六
(簡稱甲方)聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院，開展愛心醫(yī)療救助活動，對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者，免費實施手術治療。為使活動順利進行，甲方與受助患者的監(jiān)護人(簡稱乙方)簽訂協(xié)議如下：
一、甲方經審查確認乙方患者為受助對象后，向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術治療通知書》。手術治療救助為一次性救助。
二、甲方承擔受助患者在定點醫(yī)院手術治療的全部醫(yī)療費用。如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為，甲方有權追回全部治療費用。乙方人員的交通費、陪護費和食宿費等自理。
三、受助患者入院后，經術前檢查不屬救助病種或不適應手術治療的，將不實施手術治療救助。
四、治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。如發(fā)生任何意外，甲方不承擔任何法律責任。
五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后，有義務協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動宣傳工作。
六、資助機構不向患者家庭收取任何申請費用，受助人不屬于資助機構利益相關方。
七、本協(xié)議于乙方收到《手術治療通知書》之日起生效。
甲方： 乙方：
二o一 年 月 日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇七
甲 方： 民政局
法定代表人（授權代理人）：
乙 方：
職 業(yè)：
性 別： 民 族：
聯(lián)系電話： 身份證號碼： 戶口所在：
為貫徹落實《河北省人民政府辦公廳關于加強孤兒保障工作的實施意見》精神，保障孤兒合法權益，確保孤兒健康成長，經協(xié)商，民政局（甲方）與（乙方）就孤兒養(yǎng)育和基本生活費使用監(jiān)護事宜達成如下協(xié)議：
孤兒，性別，現(xiàn)年 歲，出生于 年 月 日。經（公安機關或法院）查明，孤兒父母已死亡(或查找不到)，孤兒由乙方撫養(yǎng)，乙方每月給撫養(yǎng)費不低于 元并對其享有監(jiān)護權至孤兒年滿18歲為止。（乙方領取孤兒生活補助開戶銀行，銀行賬號：。）
一、甲方權利與義務
1、甲方負責協(xié)調落實孤兒現(xiàn)行保障政策，按時發(fā)放孤兒基本生活費。
2、甲方定期實地走訪看望孤兒,對孤兒養(yǎng)育情況和生活費的使用情況實施監(jiān)督，維護孤兒的合法權益。
二、乙方權利與義務
1、乙方應履行我國法律所規(guī)定的監(jiān)護人所應履行的監(jiān)護和撫養(yǎng)責任，孤兒的人身、財產以及其他一切合法權益依法進行監(jiān)督和保護。
2、乙方在地方民政部門規(guī)定的時間內領取孤兒最低生活保障補助，并用于孤兒包括伙食、衣物、日常用品、教育、醫(yī)療、康復等經費在內的開支，不包含兒童大病醫(yī)療救助費和寄養(yǎng)家庭勞務費等。
三、違約責任
甲方有權對乙方履行監(jiān)護責任和孤兒基本生活保障金進行監(jiān)督指導，如乙方未能切實履行監(jiān)督、撫養(yǎng)義務，甲方有權追回乙方領取的孤兒最低生活保障補助金或提請當?shù)厝嗣穹ㄔ阂婪◤娭茍?zhí)行；乙方拒不履行監(jiān)護職責的，甲方有權解除此協(xié)議并與新的監(jiān)護人重新簽訂監(jiān)護協(xié)議。
四、附則
本協(xié)議由雙方簽字后生效，如有爭議可憑此協(xié)議共同到當?shù)厝嗣穹ㄔ海埛ü侔幢緟f(xié)議制作調解書。
本協(xié)議一式叁份，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）一份，甲、乙雙方各一份。
甲方簽字（蓋章）： 乙方簽字（蓋章）：
年 月 日 年 月 日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇八
甲方：
法定代表人（授權代理人）：
乙方：
職業(yè)：
性別：
民族：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
戶口所在：
為貫徹落實《河北省人民政府辦公廳關于加強孤兒保障工作的實施意見》精神，保障孤兒合法權益，確保孤兒健康成長，經協(xié)商，民政局（甲方）與（乙方）就孤兒養(yǎng)育和基本生活費使用監(jiān)護事宜達成如下協(xié)議：
孤兒，性別，現(xiàn)年歲，出生于年月日。經（公安機關或法院）查明，孤兒父母已死亡(或查找不到)，孤兒由乙方撫養(yǎng)，乙方每月給撫養(yǎng)費不低于元并對其享有監(jiān)護權至孤兒年滿18歲為止。（乙方領取孤兒生活補助開戶銀行，銀行賬號：。）
1、甲方負責協(xié)調落實孤兒現(xiàn)行保障政策，按時發(fā)放孤兒基本生活費。
2、甲方定期實地走訪看望孤兒,對孤兒養(yǎng)育情況和生活費的使用情況實施監(jiān)督，維護孤兒的合法權益。
1、乙方應履行我國法律所規(guī)定的監(jiān)護人所應履行的監(jiān)護和撫養(yǎng)責任，孤兒的人身、財產以及其他一切合法權益依法進行監(jiān)督和保護。
2、乙方在地方民政部門規(guī)定的時間內領取孤兒最低生活保障補助，并用于孤兒包括伙食、衣物、日常用品、教育、醫(yī)療、康復等經費在內的開支，不包含兒童大病醫(yī)療救助費和寄養(yǎng)家庭勞務費等。
甲方有權對乙方履行監(jiān)護責任和孤兒基本生活保障金進行監(jiān)督指導，如乙方未能切實履行監(jiān)督、撫養(yǎng)義務，甲方有權追回乙方領取的孤兒最低生活保障補助金或提請當?shù)厝嗣穹ㄔ阂婪◤娭茍?zhí)行；乙方拒不履行監(jiān)護職責的，甲方有權解除此協(xié)議并與新的監(jiān)護人重新簽訂監(jiān)護協(xié)議。
本協(xié)議由雙方簽字后生效，如有爭議可憑此協(xié)議共同到當?shù)厝嗣穹ㄔ?，請法官按本協(xié)議制作調解書。
本協(xié)議一式叁份，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）一份，甲、乙雙方各一份。
甲方簽字（蓋章）：
乙方簽字（蓋章）：
年月日
年月日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇九
為了督促社區(qū)矯正對象遵守社區(qū)矯正規(guī)定，履行社區(qū)矯正義務，幫助社區(qū)矯正對象改過自新，適應社會，根據社區(qū)矯正工作的有關規(guī)定，確定為矯正對象的社區(qū)矯正監(jiān)護人。
一、社區(qū)矯正監(jiān)護人
1、對社區(qū)矯正對象的遵規(guī)守紀和接受社區(qū)矯正情況進行監(jiān)督，督促社區(qū)矯正對象遵守社區(qū)矯正規(guī)定，履行社區(qū)矯正義務。
2、保持與社區(qū)矯正對象聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)、掌握社區(qū)矯正對象情況。
3、每月一次以書面或電話形式向司法所反饋矯正對象情況。遇有特殊情況要及時反映。
二、社區(qū)矯正工作者要定期與社區(qū)矯正監(jiān)護人溝通信息，研究社區(qū)矯正工作中的具體問題。
三、社區(qū)矯正對象要自覺遵守社區(qū)矯正的有關規(guī)定，積極、主動接受社區(qū)矯正監(jiān)護人的督促幫助。
社區(qū)矯正監(jiān)護人簽名：__________
社區(qū)矯正工作者簽名：__________
社區(qū)矯正對象簽名：__________
20______年______月______日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇十
乙方：___________
甲、乙雙方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，現(xiàn)年__________歲，讀__________。__________年__________月__________日，經__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚，子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養(yǎng)費__________元至子/女獨立生活為止。由于乙方情況發(fā)生變化(請說明原因)，雙方同意變更監(jiān)護方式。
為了進一步明確子女的監(jiān)護權，明確各方的權利義務，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協(xié)議，以資共同遵守：
子/女從本協(xié)議生效時開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監(jiān)護權。
乙方每月給子女生活費__________(建議__________元)，每季給______次。第一次付款日為本月的_________日，以后每隔______個月的`_________日為付款日。乙方給付的生活費應隨本地產大米市場零售價的變化而增減?，F(xiàn)雙方目前的本地產零售價為_________元/公斤。
子女的教育費、醫(yī)療費等大宗費用開支，甲方承擔_________%，乙方承擔_________%。此費用，乙在每月生活費中一起給予。
甲方（簽字）：_________
乙方（簽字）：_________
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇十一
協(xié)議主題：增加子女撫養(yǎng)費
協(xié)議時間：_____年_____月_____日
協(xié)議效力：協(xié)議之日起至孩子年滿18周歲或有獨立生活能力止
協(xié)議內容：協(xié)議人和自愿達成如下協(xié)議：
一、雙方同意孩子（男_____年_____月_____日出生）的撫養(yǎng)權繼續(xù)歸）
三、給付方式：每月日前一次性付清
四、如果拒不履行給付義務，承擔追加撫養(yǎng)費%的責任
五、因工資未到位、患病、家庭特殊原因可以延遲給付
六、如有其他應時事宜或未盡事宜，按照兒童利益最大原則和互諒互讓的`精神協(xié)商解決。
協(xié)議人簽名：__________協(xié)議人簽名：__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
本協(xié)議一式三份，母子雙方個一份，監(jiān)護人一份，需加蓋雙方單位公章。
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇十二
生命只有一次,責任重于泰山。學校和家庭應共同擔負起學生的安全教育工作與監(jiān)護職責?，F(xiàn)就學校與家庭雙方應擔負的責任協(xié)議如下，望雙方通力合作，加強教育管理。
甲方（學校）：
1、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反復對學生進行交通、勞動、飲食、游泳、用電、防火及集體活動的安全教育，提高學生自我保護意識，防范于未然。
2、注意了解學生私自組織活動的苗頭動態(tài)，通過電話、家訪，告知家長或監(jiān)護人緊密配合，預防事故發(fā)生。
3、學校定期進行校園安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
4、發(fā)現(xiàn)對學生人身安全受到威脅時，及時采取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。
5、對學生曠課的，班主任應及時與家長或監(jiān)護人取得聯(lián)系。
6、加強寄宿生管理，對夜不歸宿的學生，班主任應及時與家長或監(jiān)護人聯(lián)系并協(xié)助尋找。
7、學校組織集體活動因個制定安全預案，樹立“安全第一”思想。
8、適時向學生家長或監(jiān)護人告知學校有關重大活動的安排情況。
9、加強教師的工作責任心和職業(yè)道德教育，愛護學生，嚴禁體罰或變相體罰。
10、經常組織師生認真學習《學生傷害事故處理辦法》，以保護學生、學校的合法權益。
乙方（家長或監(jiān)護人）：
1、家長或監(jiān)護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規(guī)，認真履行監(jiān)護人的職責，承擔相應的法律責任。
2、根據學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態(tài)。
3、經常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，強化對子女的安全管理，防止安全事故發(fā)生。
4、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課余時間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結伴外出活動（如外出游泳、郊游、進入“三廳兩室一網吧”、旱冰場等），發(fā)現(xiàn)情況應及時進行批評教育，防止意外事故的發(fā)生，否則責任由家長或監(jiān)護人承擔。
5、制止子女攜帶火種、易燃易爆易傷人的物品及管制刀具入校，禁止子女騎車上學，防止意外事故的發(fā)生。否則家長或監(jiān)護人應承擔監(jiān)護責任。
6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、喝酒等不良行為應予以嚴肅批評指正，并加以管教。
7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯(lián)系，共同維護合法權益。
8、教育孩子不得私自離校，子女因家中有事，需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經班主任同意后方可離校，否則由家長自負責任。
9、家長或監(jiān)護人應積極主動地與學校、老師經常聯(lián)系，共同做好子女的安全管理工作。學生不聽教育，經常違紀（如打架、逃學等），學校無法保證其安全時，家長要帶回去教育、監(jiān)護一段時間。
10、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī)，尊重和服從學校的管理。子女不聽教育，一切安全由家長或監(jiān)護人負責。
本協(xié)議書經雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
出生日期：班級：家長/監(jiān)護人：
班主任：家庭住址：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
有效日期：從有效
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇十三
委托人（學生監(jiān)護人）：
受托人（托管責任人）：
根據《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見》
第22條規(guī)定：“監(jiān)護人可以將監(jiān)護職責部分或全部委托給他人。因被監(jiān)護人的侵權行為需要承擔民事責任的，應當由監(jiān)護人承擔，但另有約定的除外；被委托人確有過錯的，負連帶責任?！备鶕@一條款規(guī)定，委托人、受托人在平等、自愿的基礎上本著保障未成年人合法權益，促進未成年人健康成長的原則簽定本協(xié)議。自雙方達成合約之日起協(xié)議成立。委托人對自己負有法定監(jiān)護義務的被監(jiān)護人的部分監(jiān)護責任轉移給受托人，受托人在委托監(jiān)護期間應當履行法定監(jiān)護人的監(jiān)護責任。
（一）、委托人的權利：
1．在委托監(jiān)護期間，委托人有權隨時了解被監(jiān)護人的生活、學習狀況。
2．有權對被監(jiān)護人的住宿場所、住宿情況、飲食場所、飲食情況、學習場所、學習情況、休息活動場所及休息活動情況等進行了解和監(jiān)督，受托人應當對監(jiān)督積極配合，提供便利條件。
3．對于法律法規(guī)以及政府相關規(guī)定的事項或者雙方約定的特殊事項受托人沒有做到的，有權責令改正，并且依法獲得賠償。
（二）、委托人的.義務：
1．委托人應當及時、足額支付約定的費用。
2．委托人應當向受托人提供孩子的基本情況，如身體健康狀況、家庭狀況、學習情況等。
3.在委托監(jiān)護協(xié)議期滿后，應當及時收回監(jiān)護權，并領回被監(jiān)護人。
（三）、受托人的權利：
1．受托人有權按時足額收取約定的費用。
2．在沒有按時足額收取約定的費用時，有權提前解除協(xié)議，并要求法定監(jiān)護人承擔違約賠償責任。
（四）、受托人的義務：
制度、餐飲衛(wèi)生制度、衛(wèi)生消毒制度、作息制度等，制定應對各種災害、傳染性疾病、食物中毒、意外傷害等突發(fā)事件的應急預案，增強未成年人的自我保護意識和能力。
2.受托人應加強對未成年人的安全教育，采取措施保障未成年人的人身安全。不得在危及未成年人人身安全、健康的校舍和其他設施、場所中進行教育教學活動。
2.受托人應當關注未成年人的生理、心理狀況和行為習慣，以健康的思想、良好的品行和適當?shù)姆椒ń逃陀绊懳闯赡耆?，引導未成年人進行有益身心健康的活動，預防和制止未成年人吸煙、酗酒、流浪、沉迷網絡以及賭博、吸毒、賣淫等行為。應當尊重未成年人的人格尊嚴，不得對未成年人實施體罰、變相體罰或者其他侮辱人格尊嚴的行為。要關心、愛護學生，對品行有缺點、學習有困難的學生，應當耐心教育、幫助，不得歧視。根據未成年學生身心發(fā)展的特點，對他們進行社會生活指導、心理健康輔導和青春期教育。
3.受托人應當知曉《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見》、《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國預防未成年人犯罪法》的相關規(guī)定。受托人應當保障被監(jiān)護人享有相應條款規(guī)定的權益，同時受托人應當履行相應條款規(guī)定的義務。
自年月日至年月日，從監(jiān)護人將被監(jiān)護人送到受托人處，到監(jiān)護人將被監(jiān)護人從受托人處接走（或受托人將被監(jiān)護人送到監(jiān)護人處），被監(jiān)護人的監(jiān)護責任由受托人履行。
委托人、受托人任意一方違約的，向對方承擔從違約之日起，到協(xié)議約定的終止期限止約定的費用兩倍的違約賠償金。
本協(xié)議一式三份，委托人、受托人各執(zhí)一份，教育主管部門備案一份。
委托人（學生監(jiān)護人）：受托人（托管責任人）：
年月日年月日
兒童監(jiān)護協(xié)議書篇十四
甲方：
乙方：
法定代表人（授權代理人）：
職業(yè)：
性別：
民族：
聯(lián)系電話：
身份證號碼：
戶口所在地：
根據民政部、財政部《關于發(fā)放孤兒最低基本生活費的通知要求》（民發(fā)[20xx]61號）第四項第（四）條：“縣級人民政府民政部門要與社會散發(fā)孤兒的監(jiān)護人簽訂協(xié)議。協(xié)議應對監(jiān)護人領取、使用孤兒基本生活費以及孤兒養(yǎng)育情況提出相應的要求，明確監(jiān)護人應法履行的監(jiān)護責任和撫養(yǎng)義務?！钡囊?。為了進一步明確孤兒監(jiān)護人（乙方）的監(jiān)護權，確認甲乙雙方的權利義務，確保孤兒基本權益得到保障，雙方同意簽訂本協(xié)議，并共同遵守。
孤兒，性別，現(xiàn)年歲，出生于年月日。經（公安機關或法院）查明，孤兒父母已死亡（失蹤），孤兒隨乙方生活，乙方對其享有監(jiān)護權至孤兒年滿18歲為止。
乙方應履行我國法律所規(guī)定的監(jiān)護人所應履行的監(jiān)護和撫養(yǎng)責任，對孤兒的人身、財產以及其他一切合法權益依法進行監(jiān)督和保護。
乙方領取的孤兒生活保障補助用于孤兒包括伙食、衣物、日常用品、教育、醫(yī)療、康復等經費在內的`開支，不包含兒童大病醫(yī)療救助費和寄送家庭勞務費等。
甲方有權對乙方履行監(jiān)護責任和使用孤兒生活保障金進行監(jiān)督指導，如乙方未能切實履行監(jiān)督、撫養(yǎng)義務，甲方有權追回乙方領取的孤兒最低生活保障補助金或提請當?shù)厝嗣穹ㄔ阂婪◤娭茍?zhí)行；乙方拒不履行監(jiān)護職責的，甲方有權解除此協(xié)議并與新的監(jiān)護人重新簽訂監(jiān)護協(xié)議。
本協(xié)議由雙方簽字后生效，如有爭議可憑此協(xié)議共同到當?shù)厝嗣穹ㄔ?，請法官按本協(xié)議制作調解書。
本協(xié)議一式叁份，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）一份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字（蓋章）：
乙方簽字（蓋章）：
年月日
年月日
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