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民事糾紛調(diào)解申請書篇一
交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位
請求事項
一、請求賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計x元。
事實與理由
申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。
此致
交警隊
申請人：
年 月 日
民事糾紛調(diào)解申請書篇二
甲方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：x縣x鄉(xiāng)x村x村民組
乙方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：x縣x鄉(xiāng)x村x村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷x年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí)，甲方動手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的.一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計： 元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關(guān)將依法從重從嚴(yán)對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
______年______月_______日
民事糾紛調(diào)解申請書篇三
申請人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，漢族，農(nóng)民。被申請人：原xx農(nóng)具社。
申請事項：
1、責(zé)令農(nóng)具社退還其占用的原屬于申請人的宅基地一處。
2、依法確認(rèn)申請人對該處宅基有合法使用權(quán)。
申請理由：
xxxx年5月3日，xx某隊東頭生產(chǎn)隊與原xx農(nóng)具社簽定一份協(xié)議，該協(xié)議將本屬于申請人父親王某江的住宅一處劃給農(nóng)具社使用，該協(xié)議載明了住宅當(dāng)時的四至范圍：南至農(nóng)具社，東至壩梗，北至某路，西至于東方住宅。
xxxx年3月7日農(nóng)具社又與申請人父親簽定了一份協(xié)議：
按照該協(xié)議約定：農(nóng)具社應(yīng)當(dāng)給王某江劃分同等面積住宅一處，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并負(fù)責(zé)建房。同時還承諾為王某海解決商品糧問題，如口糧問題不解決好王某江有權(quán)不搬家。
但農(nóng)具社占用申請人住宅之后，卻遲遲不能為申請人解決商品糧問題，也沒有為王某江建房屋，因此申請人一家人始終沒有從這處住宅搬走，農(nóng)具社將申請人家人所住老房屋拆除之后，申請人一家只好在老宅靠近某路的邊上臨時搭建房屋居住，也就是現(xiàn)在申請人一家現(xiàn)居住的位置。其他某部分原屬于申請人的住宅被農(nóng)具社占用至今。
農(nóng)具社從停業(yè)經(jīng)營到現(xiàn)在已經(jīng)有二十多年的時間，由于農(nóng)具社占用申請人住宅之后沒有按照協(xié)議兌現(xiàn)承諾，在此期間，申請人一家多次要求農(nóng)具社返還被其占有的住宅。申請人與原農(nóng)具社人員為此多次發(fā)生沖突，xxxx年申請人和農(nóng)具社的張和就土地問題發(fā)生爭執(zhí)，申請人家屬還被其打成輕傷。
《安徽省土地權(quán)屬爭議處理條例》（xxxx年2月26日安徽省第八屆人民代表某會常務(wù)委員會第八次會議通過） 對土地爭議有明確規(guī)定，其中：
第八條 農(nóng)村集體土地，按照一九六二年九月二十七日《農(nóng)村人民公社工作條例修正草案》（以下簡稱《六十條》）實施時劃定的范圍確定所有權(quán)：
（一）行政區(qū)界變動；
（二）農(nóng)村集體經(jīng)濟組織或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、村民小組、場合并、分立；
（三）因開發(fā)土地、農(nóng)田基本建設(shè)調(diào)整土地；
（四）因其他原因重新劃界。
第十條 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村辦企業(yè)、事業(yè)使用集體所有的土地，按下列規(guī)定確定權(quán)屬：
根據(jù)上述規(guī)定，由于農(nóng)具社占用申請人住宅和房屋之后沒有按照承諾對申請人進行補償，屬于無償占有使用。并且農(nóng)具社現(xiàn)在倒閉停止經(jīng)營已經(jīng)有二十多年了，該處住宅上所建造的房屋早已破爛不堪，原農(nóng)具社事實上已經(jīng)不存在了，該土地某期閑置。因此，將該處本來就屬于申請人宅基歸還給申請人，是合情合理合法的。
但是，由于原農(nóng)具社個別人員的干涉，致使申請人的正當(dāng)權(quán)益無法行使。xxxx年4月份原農(nóng)具社主任李明伙同張和、李起在土地權(quán)屬沒有確定之前，就擅自委拍賣公司將該處住宅于xxxx年5月10日拍賣，并以5萬元的價格拍賣給xx街上的孟四。企圖將占有土地合法化，但上述人員在土地權(quán)屬尚未確認(rèn)的情況下擅自改變土地利用現(xiàn)狀，是明顯違法的。別說該土地權(quán)屬尚未確定，退一步說，就是取得了使用權(quán)，那么作為農(nóng)村的集體土地，其使用權(quán)根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》的規(guī)定，也是禁止轉(zhuǎn)讓的。
綜上所述，農(nóng)具社無償占有申請人宅基，且未辦理任何審批手續(xù)，在其倒閉之后，土地閑置某達二十多年，依據(jù)現(xiàn)有法律的規(guī)定，該處宅基地理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)歸還給申請人，請求政府依法支持申請人的正當(dāng)請求。
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxxx年5月22日
民事糾紛調(diào)解申請書篇四
經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組確認(rèn)以下案件事實：
____年____月____日晚上10時，______________社村民______________家的種的西瓜時，被______________發(fā)現(xiàn)，因______________患有羊癲瘋，經(jīng)______________的恐嚇，______________再次犯病，隨即______________將其送入村衛(wèi)生室診治，病情有所好轉(zhuǎn)。
經(jīng)調(diào)查小組調(diào)查，______________知道______________患有______________，卻對其進行恐嚇。
經(jīng)村委會以及調(diào)節(jié)小組調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成協(xié)議如下：
二、______________賠償______________家的西瓜損失。
雙方當(dāng)事人一致同意，本調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人在調(diào)解協(xié)議上簽名、按手印起生效。
雙方當(dāng)事人簽字：______________________
調(diào)節(jié)小組代表簽字：______________________
____年____月____日
民事糾紛調(diào)解申請書篇五
甲 方：
身份證號：
乙 方：
身份證號：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元(大寫 )。
二、付款時間及條件：乙方 日內(nèi)收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關(guān)民事和刑事責(zé)任。乙方同時向公安機關(guān)提交撤案申請書，對 ______案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
民事糾紛調(diào)解申請書篇六
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
申請人：李xx
x
x年xx月xx日
民事糾紛調(diào)解申請書篇七
甲方：，男，漢族，身份證：
家庭住址：
乙方：，男，漢族，身份證：
家庭住址：
協(xié)議事由：農(nóng)歷____年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí)，甲方動手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計：元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關(guān)將依法從重從嚴(yán)對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
___年___月___日
民事糾紛調(diào)解申請書篇八
甲方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：*縣*鄉(xiāng)*村*村民組
乙方：周，男，漢族，身份證：
家庭住址：*縣*鄉(xiāng)*村*村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷x年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí)，甲方動手撕打乙方，導(dǎo)致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意調(diào)解，愿意達成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計： 元。
二、今后，甲、乙雙方當(dāng)事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，公安機關(guān)將依法從重從嚴(yán)對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責(zé)任。如乙方再追究甲方法律責(zé)任，由乙方負(fù)責(zé)。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當(dāng)事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
調(diào)解人：
年 月 日
民事糾紛調(diào)解申請書篇九
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就______年______月_______日發(fā)生在方工地的`甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣______元整(大寫：______萬元);______方支付______方墊付甲方的各種費用______元(大寫：______萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：______年______月_______日
簽約地點：
民事糾紛調(diào)解申請書篇十
法定代表人：__________
委托代理人：李____
被申請人名稱：____市____紡織有限責(zé)任公司法定代表人：__________委托代理人：黃____爭議的主要事實：
申請方與被請方于____年____月____日簽訂棉紗購銷合同，總價款____萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。____年____月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，____市____紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的.樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于____年____月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：________
被申請方代理人：________
調(diào)解員署名：________
____年____月____日
民事糾紛調(diào)解申請書篇十一
民事糾紛調(diào)解
協(xié)議書
當(dāng)事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：
申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：__________________。
被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：____________。
糾紛簡要情況：
______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
一、經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用;
2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計____________元;3)______與______即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
二、履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1、本協(xié)議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現(xiàn)金____________元。
2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費用。
三、本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：________________________
當(dāng)事人(簽名或蓋章)：________________________
調(diào)解員(簽名)：________________________
日期：________________________
民事糾紛調(diào)解申請書篇十二
乙方：____________，委托代理人：____________
二、制作調(diào)解書的背景
甲、乙雙方因____________案，現(xiàn)乙方已以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由向____________派出所報案，該所也以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現(xiàn)在____________的主持下，雙方就本案涉及的基本事實及相關(guān)內(nèi)容達成了一致意見，特制訂本《調(diào)解協(xié)議書》。
三、雙方一致的意見
（一）、甲方同意一次性賠償乙方經(jīng)濟損失人民幣壹拾叁萬圓整（$130000。00元），并以下述第四款規(guī)定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，并就本協(xié)議約定的款項出具新的收條交付甲方。
（二）、乙方在甲方以下述第四款規(guī)定支付賠償款后，應(yīng)立即向公安機關(guān)申請撤銷此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的'任何刑事或民事責(zé)任。
（三）、本《調(diào)解協(xié)議書》自當(dāng)事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。
（四）、甲方應(yīng)在《調(diào)解協(xié)議書》生效后五個工作日之內(nèi)，將所列的所有款項，以銀行轉(zhuǎn)帳方式，轉(zhuǎn)到廣東________律師事務(wù)所銀行帳戶。由該所在乙方向公安機關(guān)申請撤銷此案成功，并使甲方獲得釋放后五個工作日之內(nèi)負(fù)責(zé)給付乙方。否則廣東________律師事務(wù)所應(yīng)將此款退還給甲方。
甲方：____________
委托代理人：____________
_____年_____月_____日
乙方：____________
委托代理人：____________
_____年_____月_____日
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