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欠條結(jié)案申請書篇一
申請事項(xiàng)：申請對被申請人強(qiáng)制執(zhí)行糾紛案件結(jié)案。事實(shí)與理由：
申請人與被申請人強(qiáng)制執(zhí)行糾紛一案，****人民法院于***年11月***日作出（****）***民初字第****號民事調(diào)解書，后因被申請人未按期履行義務(wù)，由****人民法院立案強(qiáng)制執(zhí)行?，F(xiàn)因被申請人已全部履行（***）***民初字第***號調(diào)解書義務(wù)，故申請貴院對此案終結(jié)執(zhí)行，望貴院予以準(zhǔn)許！
此致
*****人民法院。
申請人：***。
***年**月**日。
欠條結(jié)案申請書篇二
住所地：_________________郵編：______________。
請求事項(xiàng)：_________________。
此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____________年_____月_____日。
欠條結(jié)案申請書篇三
xxx法院：
申請執(zhí)行人 與被申請執(zhí)行人 金融借款合同糾紛執(zhí)行一案，貴院已立案受理，案號為。執(zhí)行過程中，被申請執(zhí)行人主動履行還款義務(wù)，共償還本息人民幣 元及相關(guān)費(fèi)用。被申請執(zhí)行人承諾到貴院繳納本案執(zhí)行費(fèi)用，請貴院依法向被申請執(zhí)行人收取執(zhí)行費(fèi)用.申請執(zhí)行人據(jù)此向貴院申請本案予以結(jié)案。
特此申請
申請執(zhí)行人：
年 月 日
－1－
欠條結(jié)案申請書篇四
申請人：_____________公司，住所地_____________。
法定代表人：______________
被申請人：_________________，性別，民族，_______年_______月_______日出生，住________________。
申請事項(xiàng)：申請對被申請人強(qiáng)制執(zhí)行糾紛案件結(jié)案。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人強(qiáng)制執(zhí)行糾紛一案(案號為(________)________執(zhí)字第_______號)，雙方在執(zhí)行過程中達(dá)成和解，被申請人___________已將執(zhí)行和解款項(xiàng)______________元通過_____________法院轉(zhuǎn)交給申請人_____________公司。
現(xiàn)被申請人已全部履行完畢，故申請貴院對此案終結(jié)執(zhí)行，望貴院予以準(zhǔn)許!
此致
________________法院
申請人：_____________公司
_______年_______月_______日
欠條結(jié)案申請書篇五
申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;。
2.請求裁決被申請人向申請人支付___個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;。
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月社會保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云______服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，______公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣______元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員會。
申請人：_________________。
_____年_____月_____日。
欠條結(jié)案申請書篇六
申請人：楊金栓，男，漢族，出生于1**3年1*月*0日，下崗職工，住址：蘭州市西固區(qū)西固中路7*4—30*號。
申請人：楊東，男，漢族，出生于1**7年8月**日，下崗職工，住址：蘭州市七里河區(qū)西津西路*00號*7*室。
申請人：李敬春，男，漢族，出生于1***年*月*日，下崗職工，住址：蘭州市七里河區(qū)建工中街73號3室。
申請人：張建良，男，漢族，1**8年*月*3日出生，住蘭州市西固區(qū)西固中路7*8-103號。
申請人：黃光洲，男，漢族，1**4年8月1日出生，住蘭州市西固區(qū)臨洮街1**號4單元*樓3號。
申請人：王建民，男，漢族，出生于1***年*月14日，下崗職工，住址：西固區(qū)合水路東路**號。
申請人：孫偉，男，漢族，出生于1**8年1*月**日，下崗職工，住址：蘭州市西固區(qū)福利路*棟44*號。
申請人：崔玉明，男，漢族，出生于1***年*月13日，下崗職工，住址：蘭州市西固區(qū)西固西路134—4號。
申請人：肖瑞生，男，漢族，出生于1**4年3月10日，下崗職工，住址：蘭州市安寧區(qū)蘭飛西村1**號104室。
申請人：詹建國，男，漢族，出生于1**3年*月*日，住址：蘭州市西固區(qū)清水街**號。
申請人：於瓊（遇難勞務(wù)輸出人員吳學(xué)誠之妻），女，漢族，出生于1**4年10月**日，住址：蘭州市城關(guān)區(qū)甘南路14*號*03室。
被申請人：中國甘肅國際經(jīng)濟(jì)技術(shù)合作公司
法定代表人：金*鋒
地址：蘭州市城關(guān)區(qū)廣場南路*1號統(tǒng)辦一號樓
申請事項(xiàng)
申請對被申請人強(qiáng)制執(zhí)行糾紛案件結(jié)案。
申請理由
關(guān)于申請人起訴中國甘肅國際經(jīng)濟(jì)技術(shù)合作公司勞務(wù)合同糾紛一案，甘肅省高級人民法院已于*011年*月*日作出（*011）甘民再終字第0**號終審民事判決，申請人依據(jù)該判決書于*011年10月向蘭州市中級人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行，在執(zhí)行過程中，申請人與被申請人達(dá)成和解協(xié)議，并已全部履行完畢，故申請貴院對此案終結(jié)執(zhí)行，望予裁定核準(zhǔn)。
此致
蘭州市中級人民法院
申請人特別代理人：
年月日
欠條結(jié)案申請書篇七
申請人：_________，男，住_________市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號，身份證號碼_________，聯(lián)系電話。
被申請人：_________有限公司_________車身廠?住所地：
被申請人：_________市_________勞務(wù)有限公司，住所地。
法定代表人：_________?電話:。
申請_____事項(xiàng)：
1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請求_____委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人_______20__年——20_________年社會_____金。
3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)?元。
事實(shí)及理由：
申請人于_______20__年2月被十堰_(dá)________勞務(wù)公司派遣到_________車身廠工作，20_________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《_____》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴_____委員會依法裁決。
此致
_________勞動_____委員會。
申請人：
欠條結(jié)案申請書篇八
住北京市_________________。
被申請人：____________有限公司。
住____________________區(qū)。
法定代表人：_____________，
性別：________職務(wù)：________。
電話：____________________。
請求事項(xiàng)：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬________元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金________元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分____元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金________元。
事實(shí)和理由：
_______年____月____日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，_______年____月____日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至_______年____月____日終止，其中_______年____月____日至_______年____月____日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，_______年____月____日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
_______年____月____日至_______年____月____日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強(qiáng)烈要求下，被申請人于_______年____月____日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。
_______年____月____日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
__________勞動爭議_____委員會。
申請人：______________。
_________年______月_____日。
欠條結(jié)案申請書篇九
申請人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，電話________________。
被申訴人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，電話________________。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：
請求事項(xiàng)：
請求準(zhǔn)許申請人撤訴。
事實(shí)和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____________年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后案號：(_____________)，被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定，依法申請撤訴，請予準(zhǔn)許。
此致
_____市_____區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_________________。
_____________年_____月_____日。
欠條結(jié)案申請書篇十
第三人：____________。
仲裁請求：
1.____________________________。
2.____________________________。
3.____________________________。
4.____________________________。
事實(shí)和理由：________________。
此致
____________仲裁委員會。
申請人：(簽名或蓋章)。
_____年_____月_____日。
附件：1.《仲裁申請書》副本_______份;。
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_________份。
欠條結(jié)案申請書篇十一
申請人：吉軍軍，男，_____2年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣.
被申請人:山西省和順縣隆華。
地址：山西省和順縣。
勞動_____請求事項(xiàng):。
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。
事實(shí)與理由:。
20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動_____委員會。
申請人(簽名):。
20_________年3月25日。
欠條結(jié)案申請書篇十二
申請人：_________________________，女，漢族，住址：______________。電話：______________。
被申請人：________________，
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;。
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;。
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云服裝有限公司上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報(bào)酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險(xiǎn)金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員會。
申請人：_________________。
_____年_____月_____日。
欠條結(jié)案申請書篇十三
住址：______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話：____________。
被申請人：____有限公司，住所地：____市____區(qū)______路______號。電話：______。
法定代表人：______職務(wù)：______。
請求事項(xiàng)：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元_________2)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;2、休息日加班費(fèi)元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;。
以上合計(jì)：______元。
(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時(shí)間，具體的'職務(wù)，加班的事實(shí)以及計(jì)算方式等。)。
此致
_________市勞動爭議________委員會。
申請人：_________(簽名)。
________年____月____日。
欠條結(jié)案申請書篇十四
申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。
被申請人：_________________公司名稱。
法人代表：_________________。
聯(lián)系電話：________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）。
案由：_________________勞動爭議糾紛。
仲裁請求：_________________。
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，1先要解除勞動關(guān)系；2一次性傷殘補(bǔ)助金；3一次性就業(yè)補(bǔ)助金；4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；5工傷期間的待遇；6墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些！
事實(shí)與理由：_________________。
最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
__________人民法院??。
申請人：_______________?。
欠條結(jié)案申請書篇十五
申請人：______________，男，漢族，現(xiàn)年_____歲。
請求事項(xiàng)：_________________。
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由：_________________。
申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至_______人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____________年_____月_____日。
欠條結(jié)案申請書篇十六
申請人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，漢族，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村社前組1號，身份證號碼：___________________________411。手機(jī)：_________________15__________9783573。
被申請人：_________________江西_______________鎢業(yè)有限公司，地址：_________________興國縣__________鄉(xiāng)__________村475號。法定代表人：_________________陳__________。電話：_________________5__________3008。
申請請求。
一、裁決確認(rèn)被申請人與申請人簽訂的《協(xié)議書》無效。
二、裁決被申請人支付申請人20__年8月-20__年8月停工留薪期工資28548元。
三、裁決被申請人向申請人支付20__年12月-20__年2月生活費(fèi)10003.5元。
四、裁決被申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金35607元。
五、裁決被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金35607元。
六、裁決被申請人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金68475元。
七、裁決被申請人支付勞動能力鑒定費(fèi)260元。
事實(shí)與理由。
20__年2月起，申請人在被申請人井下作業(yè)從事風(fēng)鉆工，20__年10月20日，申請人前往贛州疾控中心診斷職業(yè)病并支付了診斷費(fèi)138元。20__年7月13日，申請人被診斷為“矽肺觀察對象”。
被申請人沒有給申請繳納社會保險(xiǎn)，同年年8月，申請人要求被申請人支付診斷費(fèi)和診斷期間的生活費(fèi)，被申請人拒絕支付費(fèi)用收繳申請人的《出入證》并開除申請人。申請人不服，向興國縣勞動仲裁委申請仲裁要求支付違法解除勞動關(guān)系的賠償，勞動仲裁不受理后，又向興國法院主張賠償，興國縣法院以申請人的訴訟請求沒有確認(rèn)勞動關(guān)系為由裁定駁回申請，申請人向贛州中院上訴，贛州中院維持，無奈申請?jiān)俅蜗蚺d國縣勞動仲裁委確認(rèn)與被申請人的勞動關(guān)系，興國縣勞動仲裁委再次不予受理，申請人仍不服又向興國法院起訴要求確認(rèn)與被申請人存在勞動關(guān)系和請求賠償。
申請人生活異常艱難，20__年11月20日，被迫無奈私下與被申請人簽訂了《協(xié)議書》，領(lǐng)取了被申請人支付的生活費(fèi)12000元，20__年9月21日，贛州市疾控中心診斷申請人為矽肺觀察對象，20__年2月4日，贛州市疾控中心診斷申請人為：_________________“矽肺壹期”。
20__年6月14日，興國縣人社局作出興人社傷認(rèn)字(20__)第19號工傷決定書，認(rèn)定申請人為工傷。20__年2月26日，申請人經(jīng)贛州市勞動能力鑒定委員會鑒定為柒級傷殘。
申請人認(rèn)為，申請人與被申請人雖簽訂了協(xié)議書，但是該協(xié)議是申請人在沒有鑒定傷殘的情形下簽訂的，該協(xié)議是明顯不公平的，且賠償金額相差十多倍，故申請人根據(jù)《最高人民法院關(guān)于勞動爭議解釋三》第十條第二款規(guī)定請求認(rèn)定無效。同時(shí)請求支付工傷保險(xiǎn)待遇，被申請人已支付的12000元可以在工傷保險(xiǎn)待遇在抵扣?，F(xiàn)申請勞動仲裁請依法裁決。
此致
__________縣勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：_________________。
_____年_____月_____日??。
欠條結(jié)案申請書篇十七
一、;。
二、;。
三、。
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就該判決達(dá)成以下協(xié)議：_________________。
一、同意勞動關(guān)系自調(diào)解書生效時(shí)解除;。
二、甲方一次性支付____________元給乙方，此案了結(jié);。
三、甲乙雙方在此之后就此案不得再另行起訴。
四、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，法院存根一份，均具有同等法律效力，自甲乙雙方簽字蓋章生效。
欠條結(jié)案申請書篇十八
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
此致
_________市勞動爭議_____委員會。
申訴人：_________。
_________年_________月_________日。
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