護(hù)理文書書寫的基本要求

護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽字齊全。護(hù)理文件白班用藍(lán)墨水書寫，夜班用紅色墨水書寫（詳見每張表格要求）；書寫護(hù)理文件時(shí)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；一般縮略語(yǔ)和癥狀、體征、疾病名稱可使用外文，無(wú)需中文正式翻譯；住院病案和歸檔病案的整理和頁(yè)面標(biāo)記應(yīng)符合要求。

1護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽字齊全。白班用藍(lán)字，夜班用紅字（詳見各表要求）。

2書寫護(hù)理文件時(shí)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。一般的縮略語(yǔ)和癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文，無(wú)需官方中文翻譯。

三。護(hù)理文書的書寫應(yīng)整齊、清晰、準(zhǔn)確，句子流暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。當(dāng)班護(hù)士在書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)別字上用同色筆畫、雙線，并在劃線字上方用同色筆糾正。不得用刮擦、粘貼、涂抹等方法掩蓋、刪除原字跡。每頁(yè)修改不得超過(guò)2次。任何數(shù)字錯(cuò)誤都不能用上述方法修改。

4護(hù)理文件、記錄按規(guī)定書寫，并由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)生、試用護(hù)士填寫的內(nèi)容，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定執(zhí)業(yè)護(hù)士審核、修改、簽字；復(fù)訓(xùn)護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格并報(bào)護(hù)理部備案后，可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者，由帶教護(hù)士審核、修改、簽字后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)。

5上級(jí)護(hù)理人員有責(zé)任對(duì)初級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄進(jìn)行審核和修改。修改時(shí)，用紅筆和雙線，在劃線的詞或句子上方用紅筆改正，并簽上全名和時(shí)間。修改時(shí)限為72小時(shí)內(nèi)。保持原始記錄清晰易讀。

6因搶救危重病人不能及時(shí)填寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)齊記錄并做好記錄。

7文件記錄時(shí)間采用24小時(shí)北京時(shí)間系統(tǒng)。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

8為了保持病歷的一致性，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，避免不必要的誤解和糾紛。

9護(hù)理文件歸檔名稱及順序：手術(shù)病人護(hù)理交接單、長(zhǎng)期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄表、體溫表、入院護(hù)理評(píng)估表、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃表、一般護(hù)理記錄表，危重護(hù)理記錄表（一般護(hù)理記錄表和危重護(hù)理記錄表，按日期順序排序），其他?？谱o(hù)士記錄表（如腦外科觀察記錄表）和住院病人健康教育評(píng)估表，與病歷一起長(zhǎng)期保存。醫(yī)囑書、交接班報(bào)告書由科室保存三年。

10住院病案和歸檔病案的整理和頁(yè)面標(biāo)記符合要求。

11護(hù)理文件頁(yè)數(shù)整潔，印刷清晰。護(hù)士必須在電子護(hù)理記錄單上簽名。