總結(jié)是一種思考和回顧的方式，能夠幫助我們更好地認識自己。怎樣提高寫作水平？讓我們一起探討一下吧。以下是小編為大家搜集的一些總結(jié)范文，希望能給大家寫作上帶來一些靈感。
責(zé)任認定申請書篇一
申請人：(姓名年齡住址與交通事故的關(guān)系等基本情況)。
復(fù)核請求：請求撤銷《長公交認字[]第xx號》交通事故認定書，重新劃分事故責(zé)任，認定王xx負本次事故主要責(zé)任。
事實與理由：
一、事故經(jīng)過。
xx月xx日23時許，楊駕駛兩輪摩托車后載其同學(xué)趙和我女兒陳xx，沿107國道由西向東行駛至xx河橋東中國石油加油站處轉(zhuǎn)彎準備進入加油站路口加油時，被王駕駛陜axxxx/長安牌小型普通客車(由東向西行駛)撞翻，致我女兒死亡，其同學(xué)趙和楊負重傷。
后西安市長安區(qū)做出道路交通事故認定書認定摩托車駕駛員楊負主要責(zé)任，面包車駕駛員王負次要責(zé)任，我女兒陳xx無事故責(zé)任。
二、復(fù)核理由：
首先，王違反交通安全法，作為機動車駕駛?cè)擞卸嗵庍^錯行為，應(yīng)該承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，具體表現(xiàn)如下：
1、王駕駛陜axxxx/長安牌小型普通客車嚴重超速駕駛;。
20xx月xx日23時正值深夜天色很黑(無月光)，并且107國道由豐?？诃h(huán)島向西無路燈照明，該路段屬于事故多發(fā)路段。然王卻在該路段超速駕駛，車速達73公里/小時，致交通事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條:機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。夜間行駛或者在容易發(fā)生危險的路段行駛，以及遇有沙塵、冰雹、雨、雪、霧、結(jié)冰等氣象條件時，應(yīng)當(dāng)降低行駛速度。因此，王夕應(yīng)當(dāng)盡到降低車速謹慎駕駛的義務(wù)，而且本路段屬于限速路段，及時是白天行駛條件良好情況下也不應(yīng)超過60公里/小時的速度。而其卻違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定，超速行駛屬于導(dǎo)致本次事故發(fā)生直接原因和主要原因。
2、王駕駛陜a871l8長安牌小型普通客車路經(jīng)過加油站交叉路口，違反禮讓先行通行規(guī)則。楊駕駛的摩托車首先駛?cè)爰佑驼窘徊媛房?，王理?yīng)讓楊通行。但王卻并未減速慢性，仍以73公里/小時的高速行進最終導(dǎo)致嚴重的交通事故。王明顯違反《交通安全法》第四十四條規(guī)定：機動車通過交叉路口，應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時，應(yīng)當(dāng)減速慢行，并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。此行為，王有嚴重過錯。
3、王駕駛車輛未采取制動措施，從而以高速行駛狀態(tài)導(dǎo)致嚴重交通事故。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)面包車緊急剎車的痕跡，這說明王在駕駛該車在事故發(fā)生前，注意力不集中，未盡到注意義務(wù)，沒有剎車致使該車直接撞翻摩托車，而致使交通事故發(fā)生。
4、王駕駛的車輛安全性能不符合機動車道路通行安全標準。
王駕駛的機動車發(fā)生重大交通事故，種種跡象表明，該車車況并不符合安全技術(shù)標準。從舉證責(zé)任講，王未提供有關(guān)安全技術(shù)檢驗合格報告，交警部門也未出具有關(guān)合格報告。因此，對于該車輛不能認定符合安全技術(shù)標準?！兜缆方煌ò踩ā返诙粭l：駕駛?cè)笋{駛機動車上道路行駛前，應(yīng)當(dāng)對機動車的安全技術(shù)性能進行認真檢查;不得駕駛安全設(shè)施不全或者機件不符合技術(shù)標準等具有安全隱患的機動車。王之行為嚴重違法，具有嚴重過錯。
5、王駕駛的機動車嚴重超載。
王駕駛的機動車核定載客人數(shù)為7人，而實際載客人數(shù)為9人，超過法定載客人數(shù)。違反了《道路交通安全法》第四十九條機動車載人不得超過核定的人數(shù)的規(guī)定。而這一事實，交警的事故認定中并沒有提到，有意隱瞞，應(yīng)依法更正。
6、王駕駛機動車與車上人員一直閑談注意力不集中并長時間接打電話妨礙安全行車。王夕的行為違反《交通安全法》第22條第38條有關(guān)確保安全行車的原則以及《道路交通安全法實施條例》第62條關(guān)于禁止有接聽或撥打手提電話、觀看電視等妨礙安全行車的行為之規(guī)定。
7、王駕車未系安全帶，有過錯。
《交通安全法》第五十一條機動車行駛時，駕駛?cè)恕⒊俗藛T應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用安全帶，而王駕駛機動車卻不系安全帶，明顯違反安全駕駛的通行規(guī)定。
第二，楊駕駛的摩托車雖有違反交通安全法的情形，但交通事故認定書認定的情形卻不完全符合事實。
楊并未違反直行先通過之規(guī)定。
交通事故發(fā)生前，楊駕駛的摩托車車身已經(jīng)轉(zhuǎn)過中黃線，已經(jīng)駛到另側(cè)加油站路上，且事發(fā)現(xiàn)場顯示，面包車撞在摩托車尾部，此足以證明摩托車行駛中被面包車撞擊，故楊震駕駛的摩托車未違反直行先通過的規(guī)定。
關(guān)于這一點，可以從以下幾個細節(jié)來理解：(1)車速對比：楊摩托車車速18公里/小時，王面包車車速73公里/小時，(2)車輛撞擊部位對比：摩托車尾部，面包車車頭，(3)車輛位置：摩托車行駛已過黃線至加油站叉路路口。
另外，事故認定認定楊違反交通安全法的依據(jù)是《道路交通安全法實施條例》第五十二條機動車通過沒有交通信號燈控制也沒有交通警察指揮的交叉路口，除應(yīng)當(dāng)遵守第五十一條第(二)項、第(三)項的規(guī)定外，還應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定。顯然，交警部門已經(jīng)認可了楊駕駛摩托車要行進的方向路段為交叉路口，但在事故認定的事實表述中只字未提交叉路口字眼。在對王的責(zé)任劃分上把關(guān)于叉路口的事實拋開，更把對于楊有利的有關(guān)交叉路口通行的交通安全法規(guī)全部拋開。事故認定書的理解是濫用了直行先通過之規(guī)定。
第三，事故認定在歸責(zé)事實的陳述上明顯有失公正。
1、對于王違反交通安全法的過錯行為有意掩蓋，提之過少，過于皮毛。
2、同樣性質(zhì)的過錯行為，在認定中的作用卻不一樣，對于楊未帶安全帽列為過錯行為的重點內(nèi)容，而對于王未系安全帶接打電話嚴重超載的行為卻只字未提。
3、是非顛倒，理解片面，以致對于同樣的'事實發(fā)生錯誤的理解。直行先通過之規(guī)定并非無條件的不變規(guī)則，那就是交叉路口已經(jīng)有優(yōu)先通行的車輛在通行時，直行車輛應(yīng)該減速慢行禮讓優(yōu)先車輛通行。本案就是這么一種特殊的情形。綜合當(dāng)時的車速車位置及撞擊點情況，可以確認楊震駕駛摩托車沒有違反直行車輛通行的規(guī)定，在行進到加油站路口時屬于優(yōu)先通行車輛，王駕駛的車輛理應(yīng)讓楊摩托車優(yōu)先通行。
第四，事故發(fā)生后，王施救不力，致陳xx未得到及時搶救。
事故發(fā)生后，王受傷較輕意識清晰，活動自如，而陳xx、楊和趙受傷較重意識模糊，無法活動，但王卻讓120急救醫(yī)生對其車內(nèi)受傷較輕人員先行送往醫(yī)院進行施救，并未讓120急救醫(yī)生對陳xx、楊和趙重傷傷員先期進行施救，致?lián)尵葧r間延誤一個半小時左右，導(dǎo)致陳xx未得到及時搶救。
特別是當(dāng)時撞擊情況，按常理判斷陳xx坐的是摩托車沒有任何車身保護，而且被撞擊甩到遠處昏迷不醒，受傷顯然嚴重理應(yīng)成為救治的重點，而王并未及時救治，有嚴重的過錯。
綜上所述，無論是從王的過錯情況看，還是從楊的過錯看，王的過錯都遠遠大于楊，陜axxxx/長安牌小型普通客車駕駛員王應(yīng)該承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。請求依法復(fù)核重新認定事故責(zé)任。
此致
西安市公安局交警支隊。
申請人：年月日。
責(zé)任認定申請書篇二
因一方當(dāng)事人的過錯導(dǎo)致道路交通事故的，承擔(dān)全部責(zé)任，以下十六種情形通常將被確定為全部責(zé)任：
1、追尾碰撞前車的;。
2、變更車道發(fā)生事故的;。
3、倒車、溜后發(fā)生交通事故的;。
4、從路外或非機動車道駛?cè)霗C動車道發(fā)生碰刮的;。
5、綠燈放行或沒有信號燈控制的路口轉(zhuǎn)彎車未讓直行車的;。
6、進入環(huán)行路口的車未讓駛出或在環(huán)行路口內(nèi)行駛的車輛的;。
7、跨越道路中心實線或者隔離實線發(fā)生事故的;。
8、逆向行駛的;。
9、右側(cè)超車發(fā)生交通事故的;。
10、超越前方正常掉頭、左轉(zhuǎn)彎、超車的車輛時發(fā)生碰刮的;。
11、沖紅燈發(fā)生交通事故的;。
13、碰撞依法可以暫停、停放的車輛的;。
14、開關(guān)車門造成交通事故的;。
15、機動車進出停車場或停車泊位時與正常行駛的車輛發(fā)生事故的;。
16、單方發(fā)生交通事故。
一方當(dāng)事人故意造成道路交通事故的，他方無責(zé)任。
二、兩方或兩方以上過錯。
三、各方均無過錯。
各方均無導(dǎo)致道路交通事故的過錯，屬于交通意外事故的，各方均無責(zé)任。此外，省級公安機關(guān)可以根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)制定具體的道路交通事故責(zé)任確定細則或者標準，詳情可以查詢所在地公安機關(guān)的規(guī)定。
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責(zé)任認定申請書篇三
根據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第50條，道路交通事故成因無法查清的，公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)出具道路交通事故證明，載明道路交通事故發(fā)生的時間、地點、當(dāng)事人情況及調(diào)查得到的事實，分別送達當(dāng)事人。在司法實踐中，一般情況下對交通事故責(zé)任無法認定的情形，任何一方均需收集相關(guān)證據(jù)證明對方存在過錯，起訴后由法官根據(jù)雙方對事實的陳述和提供的證據(jù)等綜合情況進行判斷，這是法官自由裁量權(quán)的體現(xiàn)。在這種情況下只能訴訟至法院由法院根據(jù)實際情況判決雙方是否存在過錯及責(zé)任分配問題。如雙方都存在過錯，責(zé)任按過錯原則分擔(dān);如均無過錯，再依據(jù)《民法通則》第4條公平原則的規(guī)定，由雙方承擔(dān)公平責(zé)任。因機動車都投有交強險，如果損失數(shù)額較小，且理賠數(shù)額在保險理賠范圍內(nèi)，受害人只要證明對方有過錯就能有保險公司賠償全部損失，不必證明侵權(quán)人責(zé)任大小。
但在有些交通事故侵權(quán)糾紛中，因種種原因難以分清雙方過錯，雙方當(dāng)事人也無法舉證證明對方是否存在過錯，對這種案件如何進行處理呢?筆者認為，可以適用“優(yōu)者危險負擔(dān)”原則，綜合分析車輛沖撞危險性的大小、危險回避能力的程度等因素，判決在速度、硬度及重量的方面存在更大危險性的機動車一方承擔(dān)主要民事賠償責(zé)任。所謂優(yōu)者危險負擔(dān)原則是指在道路交通事故責(zé)任中，在加害人與受害人具有同等過失的情況下，考慮到雙方對道路交通法規(guī)注意義務(wù)的輕重，按機動車危險性大小以及危險回避能力的優(yōu)劣，分配交通事故的損害后果。
優(yōu)者危險負擔(dān)原則，在我國現(xiàn)行法律和行政法規(guī)中并沒有這一概念，但在許多法律、法規(guī)中已經(jīng)體現(xiàn)了優(yōu)者危險負擔(dān)原則的要求。《民法通則》第一百二十三條規(guī)定，從事高空、高壓、易燃、易爆、劇毒、放射性、高速運輸工具等對周圍環(huán)境有高度危險的作業(yè)造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任;如果能夠證明損害是由受害人故意造成的，不承擔(dān)民事責(zé)任。
《道路交通安全法》第七十六條規(guī)定，機動車與非機動車駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故的，由機動車一方承擔(dān)責(zé)任;但是，有證據(jù)證明非機動車駕駛?cè)?、行人違反道路交通安全法律、法規(guī)，機動車駕駛?cè)艘呀?jīng)采取必要處置措施的，減輕機動車一方的責(zé)任。根據(jù)學(xué)者的理解，就是“汽車比人優(yōu);車輛間則以增減速、控制力及最小徑回轉(zhuǎn)能力等性能上較好的汽車為優(yōu)，或就速度、硬度、重量、大小等對他人汽車危險性較多之汽車為優(yōu)者;而由優(yōu)者來負擔(dān)危險?！本唧w到機動車與行人，兩者在行使通行權(quán)方面的地位事實上是不平等的'。相對于機動車而言，行人明顯處于“弱者”地位。由于機動車比行人危險大，其注意義務(wù)就應(yīng)當(dāng)重，這樣在承擔(dān)民事責(zé)任時，機動車的所有人或者使用人在同等條件下承擔(dān)的責(zé)任就更重。因此，在機動車與行人之間發(fā)生的交通事故中，如果機動車一方無過錯而行人具有完全過錯，機動車的所有人或者使用人依優(yōu)者危險負擔(dān)原則不能免責(zé)，而只能主張減輕自己的責(zé)任。道路交通安全法作為特別法，其實際上對民法通則第一百二十三條作了更進一步的明確規(guī)定，更進一步說明機動車應(yīng)適用高速運輸工具，適用無過錯原則，從而適用民訴法和證據(jù)規(guī)則關(guān)于舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。另外交通事故以過錯原則為基本歸責(zé)原則，在處理機動車與非機動車、行人間交通事故時，如果非機動車一方存在過錯，法律還規(guī)定了過錯相抵的原則進行處理。
判斷優(yōu)者的原則有：機動車優(yōu)于非機動車，車輛優(yōu)于行人，健全的成年人優(yōu)于幼、老及殘疾人。車輛則以減速、控制力等性能較好，或以速度、質(zhì)量、硬度、大小等對他人危險性較多者為優(yōu)者。具體到機動車與非機動車，兩者在行使通行權(quán)方面的地位事實上是不平等的。相對于機動車而言，非機動車明顯處于“弱者”地位。由于機動車比非機動車危險大，其注意義務(wù)就應(yīng)當(dāng)重，這樣在承擔(dān)民事責(zé)任時，機動車的所有人或者使用人在同等條件下承擔(dān)的責(zé)任就更重。實行優(yōu)者危險負擔(dān)原則，是為了貫徹公平責(zé)任原則，合理分配責(zé)任負擔(dān)，調(diào)整受害人和加害人之間的關(guān)系，體現(xiàn)了現(xiàn)代法治尊重生命的基本價值理念和“抑強扶弱”的基本精神。優(yōu)者危險負擔(dān)原則，通過確定“優(yōu)者”地位并讓其承擔(dān)相對更大的責(zé)任，有一定的科學(xué)性，我國法院在審判實踐中，充分考慮該原則，是必要的，符合社會公眾的一般期待和合理預(yù)期。
需要注意的是，“優(yōu)者危險負擔(dān)原則”，不是對中華人民共和國交通安全法第七十六條關(guān)于“對機動車之間發(fā)生交通事故按按各自過錯的比例分擔(dān)責(zé)任”規(guī)定的突破。而是對該規(guī)定的細化和深化，是在過錯原則基礎(chǔ)下的利益平衡。
責(zé)任認定申請書篇四
請求撤消穗公交天認字(xxxx)第00083號道路交通事故認定書,依法重新判定交通事故雙方當(dāng)事人的責(zé)任認定.
事實和理由。
xxxx年3月28日9時35分，申請人駕駛廣xxxxxx號車廣園快速路火車東站路段與行人曾某發(fā)生碰撞，造成曾某受傷及車損的交通事故。xxxx年5月7日廣州市公安局交通警察支隊天河大隊，做出穗公交天認字(xxxx)第00083號道路交通事故認定書(以下簡稱認定書),xxxx年5月10日申請人收到認定書.申請人不服認定書,特申請復(fù)核,理由如下:。
一、認定書以申請人違反《道路交通安全法》第22條第1款之規(guī)定認定申請人應(yīng)負事故責(zé)任，錯誤。
1、《道路交通安全法》第22條第1款規(guī)定：“機動車駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛?！痹撘?guī)定是倡導(dǎo)性規(guī)范，《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》及《廣東省道路交通安全條例》等等法律均無違反了該倡導(dǎo)性規(guī)范應(yīng)負的法律責(zé)任或處罰條款。該規(guī)范只能對條款有爭議時作為解釋的參照依據(jù)，不能作為處罰或判定責(zé)任的依據(jù)。如果該條款能作為處罰或判定責(zé)任的依據(jù)，則交通事故中機動車一方百分之百地均負有責(zé)任(除非機動車靜止不動，被動地被撞擊)。
請求貴支隊依法糾正下屬基層大隊的此種做法，否則基層執(zhí)法交警運用此《道路交通安全法》第22條第1款“萬能”條款，可以隨心所欲地給機動車方判定責(zé)任。
2、本事故中申請人車輛性能正常、車循規(guī)蹈矩行駛，無任何違反車輛操作規(guī)范的行為，天河大隊現(xiàn)列舉不出申請人事故中駕車的哪一個行為或作為屬不按操作規(guī)范安全駕駛或者不文明駕駛。故認定書認為申請人違反《道路交通安全法》第22條第1款之規(guī)定無事實依據(jù)。
二、傷者曾某的嚴重違反交通規(guī)則的行為導(dǎo)致了本案交通事故的發(fā)生。
1、《廣州市城市快速路路政管理條例》第12條規(guī)定：“任何單位和個人不得有下列行為：(三)行人、非機動車、拖拉機、電瓶車等，設(shè)計時速低于60公里的機動車以及無遮蓋運載散體物料的機動車輛進入快速路……”，第15條規(guī)定：“違反本條例規(guī)定的，由快速路路政管理機構(gòu)予以處罰：(五)違反第十二條第(三)項規(guī)定，對行人進入快速路路面的，處以五十元以上二百元以下罰款……”，本案傷者顯然違反了前述嚴厲禁止性的法律規(guī)范，傷者是在快速路上與快速行駛的車輛爭峰，是“偏向虎山行”。本案事故地點傷者根本無通行權(quán)。
2、本案事故地點中間隔離帶本有護欄，傷者是穿越護欄被損壞的縫隙突然鉆出來的，申請人無法預(yù)料在先。
3、傷者是人民教師，本應(yīng)教育學(xué)生遵守交通規(guī)則，其本案橫穿快速路的主觀惡性明顯。
綜上，申請人認為：申請人在廣園快速路上遵章行駛，無任何違反交通規(guī)則、交通標示之行為，亦無任何證據(jù)顯示申請人的哪一個操作行為屬不安全、不文明行為，申請人在本次事故中應(yīng)屬無過錯;事故屬傷者嚴重違反交通規(guī)則擅自進入城市快速路且忽視安全橫穿城市快速路導(dǎo)致。本次事故無證據(jù)證實申請人存在違章行為，申請人對事故發(fā)生應(yīng)當(dāng)無責(zé)任。
假設(shè)申請人違反操作規(guī)范不安全文明駕駛存在，其違反交通規(guī)則的嚴重性亦遠不能比傷者擅自進入城市快速路且忽視安全橫穿城市快速路的違反交通規(guī)則的嚴重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認定書認定同等責(zé)任明顯不公。
天河大隊交警沒有全面查明事實，濫用《道路交通安全法》第22條第1款做出錯誤的責(zé)任認定，請求貴支隊秉公辦事，重新進行事故責(zé)任認定，以教育公民遵守交通規(guī)則，保障交通安全。
此致
廣州市公安局交通警察支隊。
申請人：
附：1、穗公交天認字(xxxx)第00083號道路交通事故認定書復(fù)印件;。
2、申請人士兵證復(fù)印件;。
責(zé)任認定申請書篇五
申請人白xx，男，19xx年7月2日出生，漢族，農(nóng)民，住xx縣xx鎮(zhèn)xx村。
被申請人xx縣公安交通警察大隊。
申請事項：
2、依法認定趙xx承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送xx縣公安局對肇事人趙俊杰依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人20xx年2月3日作出的第04015號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定，事實與理由如下：
一、趙xx應(yīng)負本次事故的全部責(zé)任。
1、根據(jù)責(zé)任認定書的認定，肇事人趙xx屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、趙xx未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果趙xx遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此趙xx應(yīng)負該事故的全部責(zé)任。
3、如果趙xx熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于趙xx未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，趙xx不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責(zé)任認定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！
二、申請人在本次事故中無責(zé)任。
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應(yīng)負事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，趙xx應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任！
如果肇事人趙xx嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負交通事故責(zé)任！
三、
未正確認定車輛所有人和駕駛員責(zé)任。
根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫a-xxxxx號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的趙xx駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系?？梢哉f，如果車輛不交給趙xx駕駛，此次事故完全可以避免！根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)依法認定豫a-xxxxx號桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應(yīng)負的責(zé)任。
四、適用法律錯誤。
因本案中涉及第三人責(zé)任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規(guī)定作出責(zé)任認定不當(dāng)，還應(yīng)當(dāng)同時引用該辦法第十八條和第十九條的規(guī)定，對應(yīng)當(dāng)引用而未引用相關(guān)法律根據(jù)的`，屬于適用法律錯誤。
五、告知事項錯誤。
最高人民法院公報20xx年第5期和20xx年第5期公布的《李治芳不服交通事故責(zé)任重新認定決定案》和《羅倫富不服道路交通事故責(zé)任認定案》以及相關(guān)高級、中級法院的判例很明確的說明，不服道路交通事故責(zé)任認定，當(dāng)事人可以提起行政訴訟。因此，被申請人應(yīng)當(dāng)依法告知申請?zhí)崞鹦姓V訟的權(quán)利。被申請人未告知起訴權(quán)利的行為是錯誤的。
在能夠提起行政訴訟的同時，相應(yīng)地對責(zé)任認定不服可以申請重新認定即申請行政復(fù)議?！吨腥A人民共和國行政復(fù)議法》第九條規(guī)定：“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提出行政復(fù)議申請；但是法律規(guī)定的申請期限超過六十日的除外?！钡谒氖l規(guī)定：“本法施行前公布的法律有關(guān)行政復(fù)議的規(guī)定與本法的規(guī)定不一致的，以本法的規(guī)定為準?！币虼水?dāng)事人申請重新認定即申請行政復(fù)議的期限也應(yīng)該為六十日，不是十五日。被申請人在《道路交通事故責(zé)任認定書》中告知當(dāng)事人在十五日內(nèi)申請行政復(fù)議是錯誤的。
為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲無證駕駛?cè)藛T，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求！
此致
xxx市公安交通警察支隊。
申請人白xx。
xx年二月十六日。
河南省平頂山市城市信用社·張要偉。
責(zé)任認定申請書篇六
【案情】。
201*年11月1日0時20分許，剛剛從某工廠下班的職工韓某騎摩托車回家途中，在國道上發(fā)生交通事故，致其當(dāng)場死亡。由于無法查清交通事故成因，某縣交警大隊依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第五十條的規(guī)定，作出《道路交通事故證明》，對上述事實予以證明，沒有認定責(zé)任。
韓某近親屬向某縣人社局申請工傷認定，工廠方以無法認定韓某在交通事故中不負主要責(zé)任為由，不同意認定工傷。人社局采納了工廠的觀點，作出了《不予認定工傷決定書》。
韓某的近親屬不服，依法提起訴訟，請求撤銷人社局作出的《不予認定工傷決定書》。
【分歧】。
一種意見認為，韓某應(yīng)當(dāng)認定為工傷；另一種意見認為，韓某不應(yīng)當(dāng)認定為工傷。
【評析】。
筆者持第一種意見。
1.從舉證責(zé)任的角度。
舉證責(zé)任又稱證明責(zé)任，是指應(yīng)該由誰負責(zé)提供證據(jù)，用于證明有爭議的案件事實，否則將承擔(dān)對自己不利的法律后果。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（六）項的規(guī)定，“在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故……傷害的”，“應(yīng)當(dāng)認定為工傷”。本案的關(guān)鍵，是認定韓某對交通事故是否負主要責(zé)任。如果負主要責(zé)任，不應(yīng)認定為工傷；反之，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。然而，交警大隊并沒有認定韓某的交通事故責(zé)任。作為用人單位的工廠方雖然提出異議，亦未提供證據(jù)。
根據(jù)《工傷認定辦法》第十七條的規(guī)定，“職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定，如果用人單位舉證不能，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)于其不利的法律后果。
2.從立法目的角度。
《工傷保險條例》屬于勞動法的范疇，根據(jù)勞動法第一條的規(guī)定，“保護勞動者的合法權(quán)益”是該法的立法目的。在《工傷保險條例》第一條和《工傷認定辦法》第一條中，也均體現(xiàn)了該立法目的。因此，作出工傷認定時，應(yīng)當(dāng)遵照“保護勞動者的合法權(quán)益”的.立法目的。
在勞動法律關(guān)系中，勞動者屬于弱勢群體，()出現(xiàn)傷亡事故后，能否認定為工傷，不僅對于保護勞動者的合法權(quán)益，而且對于體現(xiàn)社會人文關(guān)懷，穩(wěn)定企業(yè)勞動關(guān)系，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會和諧穩(wěn)定，均具有十分重大的意義。
因此，在作出工傷認定時，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)向勞動者傾斜，以體現(xiàn)“保護勞動者的合法權(quán)益”的立法目的。
本案中，韓某對交通事故是否負主要責(zé)任處于難以認定的灰色地帶，根據(jù)勞動法的立法目的，應(yīng)當(dāng)推定韓某對交通事故不負主要責(zé)任，并進而認定為工傷。
責(zé)任認定申請書篇七
交通事故認定書是對交通事故責(zé)任的一個認定，對交通事故認定書不服的不能提起行政訴訟，也不能提起行政復(fù)議，只能向上級部門申請復(fù)核，那么交通事故認定復(fù)核。
申請書。
怎么寫?小編整理了一篇范本，詳情請看下文。
：(姓名年齡住址與交通事故的關(guān)系等基本情況)。
：請求撤銷《長公交認字[20xx]第號》交通事故認定書，重新劃分事故責(zé)任，認定王負本次事故主要責(zé)任。
一、事故經(jīng)過。
20xx年xx月xx日23時許，楊駕駛兩輪摩托車后載其同學(xué)趙和我女兒陳，沿107國道由西向東行駛至河橋東中國石油加油站處轉(zhuǎn)彎準備進入加油站路口加油時，被王駕駛陜a/長安牌小型普通客車(由東向西行駛)撞翻，致我女兒死亡，其同學(xué)趙和楊負重傷。
后西安市長安區(qū)做出道路交通事故認定書認定摩托車駕駛員楊負主要責(zé)任，面包車駕駛員王負次要責(zé)任，我女兒陳無事故責(zé)任。
二、復(fù)核理由：
首先，王違反交通安全法，作為機動車駕駛?cè)擞卸嗵庍^錯行為，應(yīng)該承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，具體表現(xiàn)如下：
1、王駕駛陜a/長安牌小型普通客車嚴重超速駕駛;。
20xx年xx月xx日23時正值深夜天色很黑(無月光)，并且107國道由豐裕口環(huán)島向西無路燈照明，該路段屬于事故多發(fā)路段。然王卻在該路段超速駕駛，車速達73公里/小時，致交通事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條:機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。夜間行駛或者在容易發(fā)生危險的路段行駛，以及遇有沙塵、冰雹、雨、雪、霧、結(jié)冰等氣象條件時，應(yīng)當(dāng)降低行駛速度。因此，王夕應(yīng)當(dāng)盡到降低車速謹慎駕駛的義務(wù)，而且本路段屬于限速路段，及時是白天行駛條件良好情況下也不應(yīng)超過60公里/小時的速度。而其卻違反《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定，超速行駛屬于導(dǎo)致本次事故發(fā)生直接原因和主要原因。
2、王駕駛陜a871l8長安牌小型普通客車路經(jīng)過加油站交叉路口，違反禮讓先行通行規(guī)則。楊駕駛的摩托車首先駛?cè)爰佑驼窘徊媛房?，王理?yīng)讓楊通行。但王卻并未減速慢性，仍以73公里/小時的高速行進最終導(dǎo)致嚴重的交通事故。王明顯違反《交通安全法》第四十四條規(guī)定：機動車通過交叉路口，應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時，應(yīng)當(dāng)減速慢行，并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。此行為，王有嚴重過錯。
3、王駕駛車輛未采取制動措施，從而以高速行駛狀態(tài)導(dǎo)致嚴重交通事故。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)面包車緊急剎車的痕跡，這說明王在駕駛該車在事故發(fā)生前，注意力不集中，未盡到注意義務(wù)，沒有剎車致使該車直接撞翻摩托車，而致使交通事故發(fā)生。
4、王駕駛的車輛安全性能不符合機動車道路通行安全標準。
王駕駛的機動車發(fā)生重大交通事故，種種跡象表明，該車車況并不符合安全技術(shù)標準。從舉證責(zé)任講，王未提供有關(guān)安全技術(shù)檢驗合格報告，交警部門也未出具有關(guān)合格報告。因此，對于該車輛不能認定符合安全技術(shù)標準?！兜缆方煌ò踩ā返诙粭l：駕駛?cè)笋{駛機動車上道路行駛前，應(yīng)當(dāng)對機動車的安全技術(shù)性能進行認真檢查;不得駕駛安全設(shè)施不全或者機件不符合技術(shù)標準等具有安全隱患的機動車。王之行為嚴重違法，具有嚴重過錯。
5、王駕駛的機動車嚴重超載。
王駕駛的機動車核定載客人數(shù)為7人，而實際載客人數(shù)為9人，超過法定載客人數(shù)。違反了《道路交通安全法》第四十九條機動車載人不得超過核定的人數(shù)的規(guī)定。而這一事實，交警的事故認定中并沒有提到，有意隱瞞，應(yīng)依法更正。
6、王駕駛機動車與車上人員一直閑談注意力不集中并長時間接打電話妨礙安全行車。王夕的行為違反《交通安全法》第22條第38條有關(guān)確保安全行車的原則以及《道路交通安全法實施條例》第62條關(guān)于禁止有接聽或撥打手提電話、觀看電視等妨礙安全行車的行為之規(guī)定。
7、王駕車未系安全帶，有過錯。
《交通安全法》第五十一條機動車行駛時，駕駛?cè)?、乘坐人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定使用安全帶，而王駕駛機動車卻不系安全帶，明顯違反安全駕駛的通行規(guī)定。
第二，楊駕駛的摩托車雖有違反交通安全法的情形，但交通事故認定書認定的情形卻不完全符合事實。
楊并未違反直行先通過之規(guī)定。
交通事故發(fā)生前，楊駕駛的摩托車車身已經(jīng)轉(zhuǎn)過中黃線，已經(jīng)駛到另側(cè)加油站路上，且事發(fā)現(xiàn)場顯示，面包車撞在摩托車尾部，此足以證明摩托車行駛中被面包車撞擊，故楊震駕駛的摩托車未違反直行先通過的規(guī)定。
關(guān)于這一點，可以從以下幾個細節(jié)來理解：(1)車速對比：楊摩托車車速18公里/小時，王面包車車速73公里/小時，(2)車輛撞擊部位對比：摩托車尾部，面包車車頭，(3)車輛位置：摩托車行駛已過黃線至加油站叉路路口。
另外，事故認定認定楊違反交通安全法的依據(jù)是《道路交通安全法實施條例》第五十二條機動車通過沒有交通信號燈控制也沒有交通警察指揮的交叉路口，除應(yīng)當(dāng)遵守第五十一條第(二)項、第(三)項的規(guī)定外，還應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定。顯然，交警部門已經(jīng)認可了楊駕駛摩托車要行進的方向路段為交叉路口，但在事故認定的事實表述中只字未提交叉路口字眼。在對王的責(zé)任劃分上把關(guān)于叉路口的事實拋開，更把對于楊有利的有關(guān)交叉路口通行的交通安全法規(guī)全部拋開。事故認定書的理解是濫用了直行先通過之規(guī)定。
第三，事故認定在歸責(zé)事實的陳述上明顯有失公正。
1、對于王違反交通安全法的過錯行為有意掩蓋，提之過少，過于皮毛。
2、同樣性質(zhì)的過錯行為，在認定中的作用卻不一樣，對于楊未帶安全帽列為過錯行為的重點內(nèi)容，而對于王未系安全帶接打電話嚴重超載的行為卻只字未提。
3、是非顛倒，理解片面，以致對于同樣的事實發(fā)生錯誤的理解。直行先通過之規(guī)定并非無條件的不變規(guī)則，那就是交叉路口已經(jīng)有優(yōu)先通行的車輛在通行時，直行車輛應(yīng)該減速慢行禮讓優(yōu)先車輛通行。本案就是這么一種特殊的情形。綜合當(dāng)時的車速車位置及撞擊點情況，可以確認楊震駕駛摩托車沒有違反直行車輛通行的規(guī)定，在行進到加油站路口時屬于優(yōu)先通行車輛，王駕駛的車輛理應(yīng)讓楊摩托車優(yōu)先通行。
第四，事故發(fā)生后，王施救不力，致陳未得到及時搶救。
事故發(fā)生后，王受傷較輕意識清晰，活動自如，而陳、楊和趙受傷較重意識模糊，無法活動，但王卻讓120急救醫(yī)生對其車內(nèi)受傷較輕人員先行送往醫(yī)院進行施救，并未讓120急救醫(yī)生對陳、楊和趙重傷傷員先期進行施救，致?lián)尵葧r間延誤一個半小時左右，導(dǎo)致陳未得到及時搶救。
特別是當(dāng)時撞擊情況，按常理判斷陳坐的是摩托車沒有任何車身保護，而且被撞擊甩到遠處昏迷不醒，受傷顯然嚴重理應(yīng)成為救治的重點，而王并未及時救治，有嚴重的過錯。
綜上所述，無論是從王的過錯情況看，還是從楊的過錯看，王的過錯都遠遠大于楊，陜a/長安牌小型普通客車駕駛員王應(yīng)該承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。請求依法復(fù)核重新認定事故責(zé)任。
此致
西安市公安局交警支隊。
申請人：年月日。
以上就是小編為您整理的交通事故認定復(fù)核申請書，希望對您有所幫助。一般來說重大交通事故都涉及到刑事責(zé)任，需要律師介入。如果您需要幫助，可以通過我們網(wǎng)站，來委托律師。
責(zé)任認定申請書篇八
申請人__，男，__歲，漢族，__鎮(zhèn)人，現(xiàn)住__。
被申請人__市公安交通警察支隊事故處理大隊。
申請事項：
2、依法認定__承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請人__市公安交通警察支隊事故處理大隊對肇事人楊錳依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人20__年__月__日作出的第__號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定，事實與理由如下：
1、根據(jù)責(zé)任認定書的認定，肇事人__駕駛機動車在無交通信號道路上未確保安全，夜間行至危險路段未降低行駛速度，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條之規(guī)定，是造成本次事故的原因之一。被申請人衡水市公安交通警察支隊事故處理大隊認定事實不清，本事故的基本事實是：___。根據(jù)1995年6月20日公安部關(guān)于《交通肇事逃逸案件查緝工作規(guī)定》第2條的規(guī)定：交通肇事后逃逸案件，是指發(fā)生道路交通事故后，當(dāng)事人故意駕駛車輛或棄車逃離交通事故現(xiàn)場的案件?！疤右荨奔词翘与x事故現(xiàn)場的行為。第二種是最高人民法院《關(guān)于審理交通肇事刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第2條的規(guī)定：“交通運輸肇事后逃逸”，是指行為人具有本解釋第2條第1款規(guī)定和第2款第(1)至(5)項規(guī)定的情形之一，在發(fā)生交通事故后，為逃避法律追究而逃跑的'行為。肇事人楊錳在交通事故發(fā)生后，明知自己發(fā)生了交通事故，為逃避事故責(zé)任，棄車逃逸，未向公安機關(guān)報案?！兜缆方煌ò踩ā芬?guī)定：造成交通事故后逃逸的，由公安機關(guān)交通管理部門吊銷機動車駕駛證，終生不得重新取得機動車駕駛證。據(jù)事故現(xiàn)場目擊證人講肇事人楊錳事故發(fā)生后，酒氣沖天，為逃避酒后駕駛?cè)〔拿撾x事故現(xiàn)場。依據(jù)法律規(guī)定，肇事人楊錳應(yīng)承擔(dān)此事故的全部責(zé)任。
2、__為__市拆遷工程鋪設(shè)電纜無證在維修的人民路面駕駛工程施工車輛，沒有違返“機動車通行”的相關(guān)準則的行為，__在駕車行駛的過程中沒有過錯，其無證駕駛行為與本起交通事故的發(fā)生之間并不具有直接或間接因果關(guān)系，__市公安交通警察支隊事故處理大隊已對其做出了行政處罰1000元。因此，《交通事故認定書》對__責(zé)任的認定沒有法律依據(jù)存在著：事實認定與責(zé)任承擔(dān)之間的矛盾。既然___在駕車行駛過程中沒有過錯，就不應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。因此，___不應(yīng)在此事故中承擔(dān)責(zé)任。
為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲駕駛?cè)藛T，故請__市公安交通警察支隊重新劃分交通事故責(zé)任，依法確定事故責(zé)任原因。依法支持申請人的請求！
此致
___市公安交通警察支隊。
申請人：________。
責(zé)任認定申請書篇九
申請人：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)?。?/p>
危害崗位接觸職業(yè)?。?/p>
危害時間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請人簽字：
xx年xx月xx日。
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日。
負責(zé)人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
責(zé)任認定申請書篇十
申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局。
申請人：
責(zé)任認定申請書篇十一
年齡：__歲。
民族：_____。
籍貫：__鎮(zhèn)人。
地址：_______。
被申請人：__市公安交通警察支隊事故處理大隊。
申請事項：
2、依法認定__承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;。
3、責(zé)令被申請人__市公安交通警察支隊事故處理大隊對肇事人楊-錳依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人20__年6月9日作出的第__號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定，事實與理由如下：
_______應(yīng)負本次事故的全部責(zé)任。
1、根據(jù)責(zé)任認定書的認定，肇事人__駕駛機動車在無交通信號道路上未確保安全，夜間行至危險路段未降低行駛速度，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條之規(guī)定，是造成本次事故的原因之一。被申請人某市公安交通警察支隊事故處理大隊認定事實不清，本事故的基本事實是：___。根據(jù)1995年6月20日公安部關(guān)于《交通肇事逃逸案件查緝工作規(guī)定》第2條的規(guī)定：交通肇事后逃逸案件，是指發(fā)生道路交通事故后，當(dāng)事人故意駕駛車輛或棄車逃離交通事故現(xiàn)場的案件?！疤右荨奔词翘与x事故現(xiàn)場的行為。第二種是最高人民法院《關(guān)于審理交通肇事刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第2條的規(guī)定：“交通運輸肇事后逃逸”，是指行為人具有本解釋第2條第1款規(guī)定和第2款第(1)至(5)項規(guī)定的情形之一，在發(fā)生交通事故后，為逃避法律追究而逃跑的行為。肇事人楊某在交通事故發(fā)生后，明知自己發(fā)生了交通事故，為逃避事故責(zé)任，棄車逃逸，未向公安機關(guān)報案?！兜缆方煌ò踩ā芬?guī)定：造成交通事故后逃逸的`，由公安機關(guān)交通管理部門吊銷機動車駕駛證，終生不得重新取得機動車駕駛證。
2、__為__市拆遷工程鋪設(shè)電纜無證在維修的人民路面駕駛工程施工車輛，沒有違返“機動車通行”的相關(guān)準則的行為，__在駕車行駛的過程中沒有過錯，其無證駕駛行為與本起交通事故的發(fā)生之間并不具有直接或間接因果關(guān)系，__市公安交通警察支隊事故處理大隊已對其做出了行政處罰1000元。因此，《交通事故認定書》對__責(zé)任的認定沒有法律依據(jù)存在著：事實認定與責(zé)任承擔(dān)之間的矛盾。既然___在駕車行駛過程中沒有過錯，就不應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。因此，___不應(yīng)在此事故中承擔(dān)責(zé)任。
為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲駕駛?cè)藛T，故請__市公安交通警察支隊重新劃分交通事故責(zé)任，依法確定事故責(zé)任原因。依法支持申請人的請求!
此致
___市公安支隊。
申請人：___。
日期：____
責(zé)任認定申請書篇十二
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號，負責(zé)人：××，職務(wù)：行長。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請人：××市××區(qū)勞動和社會保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號，負責(zé)人：××，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康模瑢儆谡J定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經(jīng)被申請人調(diào)查確認。根據(jù)工傷保險條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)??！豆ｋU條例》第十六條規(guī)定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認定為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致
申請人：xxx。
20xx年x月x日。
責(zé)任認定申請書篇十三
申請人：_________，男，_______年____月____日出生，漢族，農(nóng)民，住___縣___鎮(zhèn)___村。
被申請人：_________縣公安交通警察大隊。
申請事項：
1、依法撤銷被申請人作出的第______號《道路交通事故責(zé)任認定書》;
2、依法認定_________承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送_________縣公安局對肇事人_________依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人______年____月____日作出的第______號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定，事實與理由如下：
一、_________應(yīng)負本次事故的全部責(zé)任
1、根據(jù)責(zé)任認定書的認定，肇事人_________屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、___未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”!違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源;如果_________遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生!因此_________應(yīng)負該事故的全部責(zé)任。
3、如果_________熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的!違反此條規(guī)定，其起源還在于_________未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致!
4、在交通肇事后，_________不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持!這也是被申請人責(zé)任認定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)!
二、申請人在本次事故中無責(zé)任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》就認定申請應(yīng)負事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，_________應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任!
如果肇事人___嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負交通事故責(zé)任!
三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理條例》的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫a-______號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的______駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系?？梢哉f，如果車輛不交給___駕駛，此次事故完全可以避免!根據(jù)《道路交通事故處理辦法》的規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)依法認定豫_________號桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應(yīng)負的責(zé)任。
四、適用法律錯誤
因本案中涉及第三人責(zé)任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》規(guī)定作出責(zé)任認定不當(dāng)，還應(yīng)當(dāng)同時引用該辦法第十八條和第十九條的規(guī)定，對應(yīng)當(dāng)引用而未引用相關(guān)法律根據(jù)的，屬于適用法律錯誤。
五、告知事項錯誤
在能夠提起行政訴訟的同時，相應(yīng)地對責(zé)任認定不服可以申請重新認定即申請行政復(fù)議。
為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲無證駕駛?cè)藛T，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求!
此致
_________市公安交通警察支隊
申請人：__________
____年____月____日
責(zé)任認定申請書篇十四
被申請人：_________________
申請事項：
1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責(zé)任認定書》;
2、依法認定承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;
3、責(zé)令被申請人市公安交通警察支隊事故處理大隊對肇事人楊錳依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人20xx年6月9日作出的第__________號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定，事實與理由如下：
_________________
此致
市公安支隊
____ 年 _____ 月 _____ 日
責(zé)任認定申請書篇十五
申請人白，男，19xx年7月2日出生，漢族，農(nóng)民，住xx縣xx鎮(zhèn)xx村。
被申請人xx縣公安交通警察大隊。
申請事項：
1、依法撤銷被申請人作出的第04015號《道路交通事故責(zé)任認定書》；
2、依法認定趙承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送xx縣公安局對肇事人趙俊杰依法進行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人xx年2月3日作出的第04015號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定，事實與理由如下：
一、趙應(yīng)負本次事故的全部責(zé)任
1、根據(jù)責(zé)任認定書的認定，肇事人趙屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、趙未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果趙遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此趙應(yīng)負該事故的全部責(zé)任。
3、如果趙熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于趙未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，趙不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責(zé)任認定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！
二、申請人在本次事故中無責(zé)任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應(yīng)負事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，趙應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任！
如果肇事人趙嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負交通事故責(zé)任！
三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第
（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫a—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的趙駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系。可以說，如果車輛不交給趙駕駛，此次事故完全可以避免！根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)依法認定豫a—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應(yīng)負的責(zé)任。
四、適用法律錯誤
因本案中涉及第三人責(zé)任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規(guī)定作出責(zé)任認定不當(dāng)，還應(yīng)當(dāng)同時引用該辦法第十八條和第十九條的規(guī)定，對應(yīng)當(dāng)引用而未引用相關(guān)法律根據(jù)的，屬于適用法律錯誤。
責(zé)任認定申請書篇十六
申請人______，男，__________年__________月__________日出生，漢族，農(nóng)民，住______縣______鎮(zhèn)______村。
被申請人______。
1、依法撤銷被申請人作出的第________號《道路交通事故責(zé)任認定書》；
2、依法認定______承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送______縣公安局對肇事人_______依法進行行政拘留和罰款。
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的第_______號《道路交通事故責(zé)任認定書》，申請重新對責(zé)任進行認定。
一、______應(yīng)負本次事故的全部責(zé)任。
1、根據(jù)責(zé)任認定書的認定，肇事人______屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、______未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果______遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此______應(yīng)負該事故的全部責(zé)任。
3、如果______熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于______未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，______不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責(zé)任認定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！
二、申請人在本次事故中無責(zé)任。
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應(yīng)負事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，______應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任！
如果肇事人______嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負交通事故責(zé)任！
三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責(zé)任。
根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫a—______號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的______駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系?？梢哉f，如果車輛不交給______駕駛，此次事故完全可以避免！根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)依法認定豫______號桑塔納轎車的.所有人及駕駛員在本次事故應(yīng)負的責(zé)任。
四、適用法律錯誤。
因本案中涉及第三人責(zé)任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規(guī)定作出責(zé)任認定不當(dāng)，還應(yīng)當(dāng)同時引用該辦法第十八條和第十九條的規(guī)定，對應(yīng)當(dāng)引用而未引用相關(guān)法律根據(jù)的，屬于適用法律錯誤。
五、告知事項錯誤。
最高人民法院公報__________年第__________期和__________年第__________期公布的《_______不服交通事故責(zé)任重新認定決定案》和《_____不服道路交通事故責(zé)任認定案》以及相關(guān)高級、中級法院的判例很明確的說明，不服道路交通事故責(zé)任認定，當(dāng)事人可以提起行政訴訟。因此，被申請人應(yīng)當(dāng)依法告知申請?zhí)崞鹦姓V訟的權(quán)利。被申請人未告知起訴權(quán)利的行為是錯誤的。
在能夠提起行政訴訟的同時，相應(yīng)地對責(zé)任認定不服可以申請重新認定即申請行政復(fù)議。
《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條規(guī)定：“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提出行政復(fù)議申請；但是法律規(guī)定的申請期限超過六十日的除外。”
第四十二條規(guī)定：“本法施行前公布的法律有關(guān)行政復(fù)議的規(guī)定與本法的規(guī)定不一致的，以本法的規(guī)定為準?！币虼水?dāng)事人申請重新認定即申請行政復(fù)議的期限也應(yīng)該為六十日，不是十五日。被申請人在《道路交通事故責(zé)任認定書》中告知當(dāng)事人在十五日內(nèi)申請行政復(fù)議是錯誤的。
為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲無證駕駛?cè)藛T，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求！
此致
______市公安交通警察支隊。
申請人：__________________。
__________年__________月__________日。
責(zé)任認定申請書篇十七
申請人于________年____月____日收到_____市交警_____大隊作出的鄭公交認字第_____號道路交通事故認定書，現(xiàn)依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》提出復(fù)核申請。
復(fù)核請求：
1、請求依法撤銷_____市交警_____大隊作出的鄭公交認字第_____號道路交通事故認定書。
2、依法認定被申請人魏_____負事故的次要責(zé)任。
事實與理由：
鄭公交認字第_____號事故認定書認定事實不清，責(zé)任認定錯誤，具體理由如下：
一、鄭州市交警_____大隊未查清事故車輛豫_____重型自卸貨車事發(fā)時的駕駛?cè)?，在未查清其車輛事發(fā)時的駕駛?cè)司妥鞒鍪鹿收J定責(zé)任書，嚴重影響對事故責(zé)任的認定，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益________年____月____日_____時許，_____駕駛的豫_____號車與豫_____號重型自卸貨車發(fā)生碰撞，當(dāng)時_____所駕駛的車上就只有_____一人，而豫_____重型自卸貨車上卻有兩人，至于該兩人哪一人是事發(fā)時的駕駛?cè)?，鄭州市交警_____大隊未查清。而查清豫_____號車事發(fā)時的車輛駕駛?cè)藢κ鹿守?zé)任的認定至關(guān)重要，因為該車上駕駛?cè)舜嬖诰岂{、疲勞駕駛及無證駕駛等諸多違法情形，而由另一人冒牌頂替當(dāng)時車輛的駕駛?cè)?。所以，鄭州市交警_____大隊在未查清事發(fā)時豫_____的駕駛?cè)耍鞒鍪鹿收J定，有失公允。
二、事故車輛豫_____號重型自卸貨車未年審，也未購買交強險就違法上路行駛，對事故的發(fā)生存在過錯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任根據(jù)《道路交通安全法》及其他相關(guān)交通法規(guī)的規(guī)定，車輛都必須按時參加年檢，在上路行駛之前也必須購買交強險，這是法律法規(guī)的強制性規(guī)定。而事故車輛豫_____號車沒有按照法律法規(guī)的規(guī)定，在車輛存在安全隱患及不夠買交強險的情形下就公然上路行駛，這種無視法律的規(guī)定、無視他人生命財產(chǎn)安全的行為，應(yīng)當(dāng)對發(fā)生嚴重損失承擔(dān)相應(yīng)的事故責(zé)任。
綜上，事故車輛豫_____號重型自卸貨車有諸多違法違規(guī)情形，對造成死亡一人的嚴重交通事故負有不可推卸的責(zé)任，根據(jù)事故雙方的實際情況，事故車輛豫_____號車最低也應(yīng)當(dāng)負事故的次要責(zé)任。_____市交警_____大隊在沒有查清事實的前提下，認定申請人承擔(dān)事故的全部責(zé)任是錯誤的，為維護申請人的合法權(quán)益，特提起復(fù)核申請，望支持申請人的復(fù)核請求。
此致
_____市公安局交通警察支隊
申請人：_____
________年____月____日
責(zé)任認定申請書篇十八
___公安局交通警察支隊：
申請人：____，男，______族，____年____月____日生，____省____市人，住____，居民身份證號碼：____，系____牌電動車駕駛?cè)?，?lián)系電話：____。
被申請人：____，男，______族，____年____月____日生，____省____市人，住______，系______轎車駕駛?cè)?，居民身份證號碼：______，聯(lián)系電話：____。
申請事項：申請人______因?qū)_____市公安局交警大隊于____年____月____日作出的______公交認定[______]第______號《道路交通事故認定書》所認定“1、______承擔(dān)事故的同等責(zé)任；2、_____承擔(dān)事故的同等責(zé)任”不服，申請人認為被申請人______應(yīng)負此次事故的全部責(zé)任，故依法申請復(fù)核。
事實及理由：____年____月____日，______駕駛______牌電動車，由______往______方向行駛，______時______分，行至______，當(dāng)時申請人______已經(jīng)打了左轉(zhuǎn)向燈，可由于被申請人______系醉酒駕駛______號轎車，且車速較快而與申請人駕駛的______牌電動車相撞，造成申請人______、乘車人______受傷、兩車損壞的.道路交通事故。
這個事故的發(fā)生，完全是因為被申請人______違法醉酒駕駛機動車輛所致，已涉嫌構(gòu)成“危險駕駛罪”，故被申請人______應(yīng)承擔(dān)此次道路交通事故的全部責(zé)任，而______市公安局交警大隊卻作出雙方承擔(dān)同等責(zé)任的認定，這有違法律規(guī)定。為此，申請人特書面向______公安局交警支隊申請復(fù)核，望予以支持申請人的復(fù)核請求為謝！
特此申請。
申請人：_____。
____年____月____日。
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