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意外糾紛協(xié)議書篇一
申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。 職業(yè)：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花去醫(yī)療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由××承擔所有的醫(yī)療費用;
2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計××××元;
3)××與××即日起終止一切關(guān)系，以后如有其他后果皆于雙方無關(guān)。
履行協(xié)議的方式、地點、期限：
本協(xié)議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現(xiàn)金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式 三 份，當事人、調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調(diào)解員(簽名)
年 月 日
意外糾紛協(xié)議書篇二
甲方：
乙方：
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán)，即包括承認、放棄、變更、調(diào)解與和解)處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
___，因于_______年_____月_____日在井下作業(yè)時發(fā)生瓦斯爆炸事故，經(jīng)搶救無效死亡。___于 年 月 日出生，其原身份證號碼為：，其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
為妥善處理___死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣 萬元。
二、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該 萬元賠償款項在___的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證__ 的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、 本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲 方： 有限公司(蓋章) 乙方：(捺印)
委托代理人：
日 期： 日期：
意外糾紛協(xié)議書篇三
甲方：______（醫(yī)院）
乙方：______（患方）
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號：______
患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：
（1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。
乙方認為______是甲方造成的。
甲方認為______。
經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間：______
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務關(guān)系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц对?/p>
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。
甲方：______乙方：______
見證律師（或公證）：______
______年______月______日
意外糾紛協(xié)議書篇四
（ ）字第 號
申請人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）
被申請人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）
法定代表人（或負責人）：……（寫明姓名、職務等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）
申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解申請，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
×××××（寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性）
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。
本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調(diào)解協(xié)議的，此部分應寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。）
申請人：（簽名或蓋章）
被申請人：（簽名或蓋章）
調(diào)解委員會主任：（簽名）
調(diào) 解 員：（簽名）
調(diào) 解 員：（簽名）
本件與原件核對無異 ×××年××月××日
（調(diào)解委?。?/p>
書 記 員：（簽名）
意外糾紛協(xié)議書篇五
身份證號碼：_____________________
乙方：___________________________
身份證號碼：_____________________
______年______月_______日，乙方在上班期間遭甲方無理由辭退，經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方為乙方發(fā)放工資及養(yǎng)老保險金直至退休，工資、養(yǎng)老金按照___市標準發(fā)放。
二、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。
四、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字： 乙方代表人簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
意外糾紛協(xié)議書篇六
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
(事由)
上列雙方因____引起爭議，申請人__于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內(nèi)容)
1.________×。
2.________×。
3.________×。
雙方當事人(簽名)
調(diào)解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年月日
意外糾紛協(xié)議書篇七
張永紅與張偉誠因土地權(quán)屬發(fā)生爭執(zhí)，雙方各抒己見，矛盾日益劇增，張氏家族人員張精誠、張銳誠、張義誠、張光誠、張永利出面調(diào)解。張永紅愿把原城墻外自家的土地、樹木永久性交付張偉誠使用經(jīng)營；張永紅所占張偉誠宅基地及相關(guān)土地權(quán)屬張永紅。雙方從此和睦相處，不得干涉所交付對方土地及附加物的使用經(jīng)營權(quán)。
本協(xié)議自雙方簽字后生效，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方、張氏家族各執(zhí)一份。
簽字：
簽字：
調(diào)解人代表簽字：
20xx年3月28日
意外糾紛協(xié)議書篇八
乙方：________
1．乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權(quán)行為而造成甲方經(jīng)濟損失的賠償款。
2．乙方保證在協(xié)議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權(quán)行為。
3．甲方承諾在本協(xié)議生效后，不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“_______”注冊商標專用權(quán)的責任（含訴訟、媒體曝光等）。
4．若乙方在本協(xié)議生效后，繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標的侵權(quán)行為，甲方仍享有追究乙方侵權(quán)責任的權(quán)利。
5．本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調(diào)解書，經(jīng)甲乙雙方特別授權(quán)代理人簽字后生效。若乙方不按調(diào)解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執(zhí)行。
6．本協(xié)議一式貳份，甲乙各執(zhí)壹份。
甲方：______________
乙方：______________
時間：______________
時間：______________
意外糾紛協(xié)議書篇九
甲方：
乙方：
乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下：
一、其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
母親姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
妻子姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
子女姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計幣萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據(jù)。
四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。
甲方：
乙方：
鑒證機關(guān)（蓋章）
20__年1月16日
意外糾紛協(xié)議書篇十
住所地：__市__區(qū)__路
法定代表人：cc
乙方：__b服飾有限公司
住所地：__市__區(qū)
法定代表人：dd
丙方（保證人）：
甲、乙方之間的.擔保追償權(quán)糾紛一案已由__市中級人民法院受理，現(xiàn)甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達成和解，特簽訂如下協(xié)議，以資遵守：
一、乙方認可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金_萬元和利息、追償費用等合計__萬元；鑒于該金額中的利息僅計算至__年8月7日，之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下：
1.乙方于__年10月23日前，向甲方支付_萬元，甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶。
2.乙方于__年11月22日前向甲方支付_萬元,甲方收到
該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。
3.乙方于__年12月22日前向甲方支付至還款當日的全部剩余款項，甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的所有財產(chǎn)保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一筆款項，除視為其余款項的還款期限均已屆滿外，乙方還應支付違約金50萬元。
二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務提供連帶保證。
三、乙方逾期還款的，甲方可要求丙方履行代為還款責任；必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強制執(zhí)行。
四、本案案件受理費_元、訴訟保全費_元由甲乙雙方平均分擔。
五、本和解協(xié)議一式四份，各方各執(zhí)一份，人民法院留存一份，自首期_萬元還款到甲方賬戶之日起生效。
甲方：
法定代表人：
乙方：
法定代表人：
丙方：
簽署日期：
意外糾紛協(xié)議書篇十一
乙方：_______________
___年___月___日，乙方在為甲方送貨途中發(fā)生交通事故，肇事者已經(jīng)逃逸，為了乙方能夠得到更好的醫(yī)療，甲乙雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次工傷事故達成如下協(xié)議：
1、甲方在_______年_______月_______日前向乙方支付所有工傷待遇__________元（大寫：_______________），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。
2、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止。
3、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
4、本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)甲方與乙方（或乙方監(jiān)護人）簽字之日生效。
甲方：_____________
乙方：_____________
___年___月___日
意外糾紛協(xié)議書篇十二
法定代表人：
委托代理人：
乙方：xxx，女， 族，身份證號碼： ，系xxx的 (親屬關(guān)系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán)，即包括承認、放棄、變更、調(diào)解與和解)處理xxx死亡的相關(guān)善后事宜。
xxx，因于20xx年8月24日在井下作業(yè)時發(fā)生瓦斯爆炸事故，經(jīng)搶救無效死亡。xxx于 年 月 日出生，其原身份證號碼為：，其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè)
家庭住址
身份證號碼
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣 萬元。
二、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該 萬元賠償款項在xxx的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證xxx的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、 本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲 方： 有限公司(蓋章) 乙方：(捺印)
委托代理人：
日 期： 日期：
意外糾紛協(xié)議書篇十三
委托代理人：_____
乙方：_______，女，族，身份證號碼：_____，系__的（親屬關(guān)系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)，即包括承認、放棄、變更、調(diào)解與和解）處理__死亡的相關(guān)善后事宜。
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣萬元。
三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該_____萬元賠償款項在__的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證__的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就__死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：_____有限公司（蓋章）
乙方：_____（捺?。?/p>
委托代理人：_____
日期：_____
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