2023年施工死亡賠償協(xié)議書(優(yōu)質(zhì)12篇)

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2023年施工死亡賠償協(xié)議書(優(yōu)質(zhì)12篇)
時間:2023-11-06 19:30:26     小編:念青松

總結(jié)是對過去的一種回顧,同時也是對未來的一種規(guī)劃和指導(dǎo)。做出明智決策需要我們充分權(quán)衡各種因素。對于寫總結(jié)的朋友來說,以下是一些范文,供您參考,或許會有所啟迪。

施工死亡賠償協(xié)議書篇一

乙方:柴洪樹,男,漢族,生于1955年5月16日,住南部縣南隆鎮(zhèn)棗兒松云洞村7組16號,系死者父親。

乙方:李瓊芳,女,漢族,生于1961年2月12日,住南部縣南隆鎮(zhèn)棗兒松云洞村7組16號,系死者母親。

乙方:雍碧成,女,漢族,生于1987年5月9日,住南部縣南隆鎮(zhèn)棗兒松云洞村7組16號,系死者妻子。

乙方:柴瞳,女,漢族,生于2012年12月2日,住南部縣南隆鎮(zhèn)棗兒松云洞村7組16號,系死者之女。法定代理人:雍碧成,系柴瞳之母。

2015年7月29日上午7:30分左右,柴興培在福建省中城建筑工程有限公司承建的位于南部縣定水鎮(zhèn)萊克川東北商業(yè)汽貿(mào)園d區(qū)(d1區(qū))工地工作時,不幸從玻璃雨棚架上摔下死亡,現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,達成如下賠償協(xié)議,供雙方遵照執(zhí)行。

一、甲方一次性賠償乙方因柴興培死亡的工亡補助金、女兒和父母撫恤金、喪葬費等共計99萬元,大寫玖拾玖萬元正。

第1頁,共2頁謝擁軍、陳碧生收取乙方資料,并出具收條)。甲方如不按時支付,除承擔違約金外,還應(yīng)按每天500元向乙方支付資金利息至付清之日止。

三、本協(xié)議簽定后,甲乙雙方到公證處辦理公證。

四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,乙方收到上述全部賠款后,不得再到有關(guān)部門和乙方鬧事。

五、甲方擁有因柴興培工地意外傷害死亡的保險理賠權(quán),乙方應(yīng)配合甲方到保險公司理賠,保險理賠費用全部由甲方享有。

六、甲方上述賠償款打入乙方下列賬戶,視為支付,乙方同時向甲方出具收條。

戶名:柴洪樹,開戶行:建行南部縣瑞安路營業(yè)部,卡號:6217003670004032349。

七、本協(xié)議一式六份,雙方簽字生效,甲方不按時支付,乙方不按約定執(zhí)行,均屬違約,如單方違約,應(yīng)向守約方支付違約金20萬元,并賠償對方實際經(jīng)濟損失。

甲方:乙方:

委托代理人:委托代理人:擔保人:在場人:

施工死亡賠償協(xié)議書篇二

身份證號碼:____,系的(親屬關(guān)系)。

李元浩,于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

妻子:姓名____年齡____。

出生日期:____

家庭住址:____。

身份證號碼:________。

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,____元人民幣;。

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;。

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議。

十、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方:____有限公司(蓋章)。

乙方:____(捺印)。

委托代理人:____。

日期:____

施工死亡賠償協(xié)議書篇三

甲方:

乙方:

乙方的親屬在甲方工地上干活,在工作過程中不慎墜樓死亡,現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下:

張寶根,因于20xx年1月12日在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵。

一、其供養(yǎng)親屬情況如下:

父親:姓名年齡出生日期職業(yè).

家庭住址.

身份證號碼.

母親:姓名年齡出生日期職業(yè).

家庭住址.

身份證號碼.

妻子:姓名年齡出生日期職業(yè).

家庭住址.

身份證號碼.

子女:姓名年齡出生日期職業(yè).

家庭住址.

身份證號碼.

二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費,死亡賠償金,被撫養(yǎng)人生活費、,交通費,住宿費,精神撫慰金等各項費用計人民幣萬元。

三、付款時間與辦法:甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后,一次性付給乙方,乙方給甲方出具收據(jù)。

四、上述費用支付給乙方后,乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關(guān)。

五、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、

任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方給付乙方賠償款后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔,以后雙方就此事互不追究。

十、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。

甲方:

乙方:

鑒證機關(guān)(蓋章)。

20xx年1月16日。

施工死亡賠償協(xié)議書篇四

甲方:

乙方:

乙方xx年xx月xx日到甲方工作,乙方于xx年xx月xx日在甲方處工作時不慎受傷,后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?,F(xiàn)已康復(fù)出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下:

第三:乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

第四:本協(xié)議生效后,雙方解除勞動關(guān)系;

第五:本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第六:乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

第七:乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;

第八:本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份;

第九:本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:

乙方:

日期:

施工死亡賠償協(xié)議書篇五

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系立刻解除;。

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;。

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方:__________________。

________年__________月__________日。

__________年__________月__________日。

施工死亡賠償協(xié)議書篇六

甲方:

乙方:

乙方于xx年xx月xx日到甲方工地做臨時工,期間間斷性的在甲方工地工作。

乙方于xx年xx月xx日,在工地工作時由于自己操作不當,在工地上意外受傷,甲方將乙方送入醫(yī)院治療并已經(jīng)承擔其全部治療費用,現(xiàn)乙方已經(jīng)康復(fù)出院。由于沒有相關(guān)部門的認定,甲乙雙方本著自愿、公平合理、協(xié)商一致的原則,就補償協(xié)議如下:

第一、雙方完全理解本協(xié)議所涉事項的法律以及政策規(guī)定,雙方意思表示真實。

第二、甲方與乙方協(xié)商一致,就補償事宜達成一次性補償金共計人民幣xx元,此部分費用已經(jīng)包含了所有法律規(guī)定之應(yīng)付費用。

第三、以上費用由甲方分兩次向乙方支付,具體支付方式為:

1、甲方在20xx年xx月xx日之前支付補償款xx元。

2、甲方在20xx年xx月底向乙方支付補償款xx元。

甲方支付款項之后,即視為甲方對于乙方在工地意外受傷所產(chǎn)生義務(wù)均已經(jīng)得到完全履行。

第四、乙方基于工地意外受傷所產(chǎn)生的各項權(quán)利已經(jīng)全部實現(xiàn),乙方不再與甲方發(fā)生任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權(quán)利。

第五、本協(xié)議一式兩份,具有同等法律效力。

第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,不按照合同約定履行義務(wù)的一方將承擔賠付金額10%的違約責任。

第七、本協(xié)議簽訂地點:?;诒緟f(xié)議支付的爭議問題由協(xié)議簽訂地法院管轄。

第八、雙方若有其他未盡事項,通過協(xié)商或者補充協(xié)議解決。

甲方:

乙方:

日期:

施工死亡賠償協(xié)議書篇七

甲方:()__________身份證號:。

()__________身份證號:。

()__________身份證號:。

乙方:_________________身份證號:。

乙方委托代理人:身份證號:。

年月日時分許,_____駕駛車牌號為_____的小型汽車行駛至_____時發(fā)生交通事故,致_____死亡。此事故經(jīng)交警部門裁定,乙方負同等責任。乙方車輛在交管部門登記的實際車主為該車在保險公司投保了機動車強制責任險,未投保其他險種。當事人對交通事故事實及成因無爭議,甲乙雙方本著公平、自愿的`原則,經(jīng)雙方充分協(xié)商,協(xié)商一致的情況下,達成如下賠償協(xié)議:

一、乙方自愿一次性支付甲方各項人身損害賠償金額(包括喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、搶救費、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費,等)及陜a9車輛損失賠償金。共計萬元整(小寫:元)。簽訂協(xié)議三日內(nèi)付清。

二、甲方同意接收上述賠償款項,自收到乙方全額賠償金之日起放棄對乙方的刑事責任和民事責任。

三、乙方積極配合甲方進行保險事故理賠事宜,保險公司所有理賠費用歸甲方所有。若因乙方原因?qū)е卤kU理賠不能,此部分金額由乙方承擔。

四、甲方為死者妻子及其他家屬的授權(quán)委托人,系死者妻子及其他家屬的真實意愿表示,并對該賠償協(xié)議承擔法律責任,雙方認可不得反悔。如有一方反悔,反悔違約金為伍萬元(小寫:50000元)。

五、乙方將上述萬元整(小寫:元)。于本協(xié)議簽訂后匯入甲方銀行賬號,帳號為:_________________________賠償金支付后由甲方自行進行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

七、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽章后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議自簽字之日起產(chǎn)生法律效力。

甲方:()簽字(手印):乙方簽字(手印):聯(lián)系電話:。

()簽字(手印):乙方委托代理人:

聯(lián)系電話:。

()簽字(手印):

聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:。

施工死亡賠償協(xié)議書篇八

乙方:_______________。

____年__月__日,乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后,甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進行全力搶救,經(jīng)院方搶救無效后____不幸死亡。就此事故,對乙方造成的'死亡各項經(jīng)濟損失,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,自愿達成以下賠償協(xié)議:

一、甲方一次性賠償乙方萬元,大寫。包括(死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、殯儀館花銷、撫恤金、搶救費等全部費用)。

二、一次性賠償后,甲方不再承擔由本事故引起的其它任何責任,乙方放棄終身訴訟權(quán)利(不再追究甲方任何法律責任)。

三、一次性賠償后,乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項條款,不能通過任何途徑干擾甲方的正常生活和經(jīng)營活動,若違約,由此造成的一切損失均有乙方承擔。

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

五、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_______________乙方:_______________。

中間人:_______________。

____年____月____日。

施工死亡賠償協(xié)議書篇九

甲方:_____________________(受害人父親)。

乙方:________________________(駕駛?cè)烁赣H)。

_________年_________月________日________時_____分許,_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發(fā)生交通事故,致_____死亡。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫:_______________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負責。

三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費用由乙方承擔。

四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。

賠償金________元,乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金__________元,剩余款項_____元于_____日內(nèi)全部付清。未付款項采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_______________帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險賠付,由乙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效,若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據(jù)錯誤,乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認無效,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,從新協(xié)商或由有權(quán)機關(guān)處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。

九、此事故雙方一次性了結(jié),別無其他任何糾葛。

十、本協(xié)議一式四份,自兩方簽字后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留存一份,保險公司一份,具有同等法律效力。

甲方:(簽章)______________。

乙方:(簽章)_______________。

_____年_____月_____日。

施工死亡賠償協(xié)議書篇十

乙方:1、××,××之妻。身份證號碼:………。

2、××,××之子,身份證號碼:………。

3、××,××之父。身份證號碼:………。

4、××,××之母。身份證號碼:………。

乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于x年x月x日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于x年x月xx日死亡。,性別,歲,身份證號碼:,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:

父親:,年齡:xx歲,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址:;

母親:,年齡:xx歲,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址:;

配偶:年齡:xx歲,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址:;

子女:年齡:xx歲,出生日期:x年xx月xx日,家庭住址:;

為妥善解決××死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議:

一、賠償金額:

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元,該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等,雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認,乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利,除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限:

甲方于x年x月xx日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為:x人民幣元,x人民幣元,x人民幣元,x人民幣元,乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議,概由乙方自行負責,與甲方無關(guān)。

三、違約責任:

1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時,確認其為全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

四、其他。

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)份,自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章):乙方簽字:

年月日年月日。

施工死亡賠償協(xié)議書篇十一

甲方:

乙方:

法定代表人:

職務(wù):

丙方:

身份證號碼:

甲方_____之妻_____系乙方工人,因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于年月日死亡。為妥善解決_____死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

一、喪葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)。

二、賠償金額:

乙方向甲方之_____支付賠償金壹萬元;向甲方之_____、_____支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限:

年月日前支付_____、_____剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四、違約責任:

1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

五、擔保條款:

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。

甲方簽字:

時間:

乙方簽字蓋章:

時間:

丙方簽字:

時間:

施工死亡賠償協(xié)議書篇十二

甲方:

乙方:

身份證號:,系死者法定繼承人。

20xx年x月xx日日,因死亡,現(xiàn)雙方就死亡一案,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問題的通知》(豫勞社養(yǎng)老〔20xx〕36號),本著公平合理的原則,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議并遵守執(zhí)行。

第一、乙方保證其是所有法定繼承人的代理人,并已經(jīng)取得口頭及書面授權(quán),其與甲方簽訂的本協(xié)議對所有法定繼承人均產(chǎn)生法律效力。

第二、雙方確認是非因工死亡;。

第三、乙方自愿放棄就甲方同死者發(fā)生及終止勞動關(guān)系及因死者非因工死亡事宜所引發(fā)的仲裁、訴訟的權(quán)利。

第四、死亡后火化等事務(wù)及一切費用由乙方自行承擔及處理。

第五、甲方依法、按雙方友好協(xié)商決定,一次性支付給乙方(非因工死亡補償?shù)雀黜椯M用)人民幣x元整作為補償。

第五、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方:

乙方簽名并捺指模:

代表人簽名:

20xx年x月xx日.

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